APLICACIONES DE LA DIFUSIÓN EN LA MAMA OPERADA
La utilidad clínica de la difusión después del tratamiento conservador de mama se centra en la detección de recidivas o enfermedad residual; la detección de enfermedad ipsilateral o contralateral tras lumpectomía; la evaluación de los cambios relacionados con el tratamiento como la fibrosis o cicatriz post-quirúrgica,
la aparición de áreas de necrosis grasa,
edema,
seromas…
Las Fig.
3 y 4 muestran su papel en la evaluación de recidiva de cáncer de mama.
Fig. 3: Fig.3 RECIDIVA. Mujer de 63 años con antecedente de cuadrantectomía derecha por carcinoma ductal infiltrante (CDI) hace 2 años. Imágenes axiales T1 (A) y sustracción (B) que muestran en cuadrante supero-externo de la mama derecha masa de contornos mal definidos y un nódulo satélite en la cicatriz quirúrgica. Difusión con b0 (C) y b 600 (D) muestran la lesión y el nódulo adyacente hiperintensos. El valor de ADC (E) de la masa es 1.16 x 10–3 mm2/s y el valor ADC en el tejido glandular normal es 1.71 x 10–3 mm2/s
Fig. 4: Fig.4 RECIDIVA. Mujer de 47 años de edad con prótesis de mama bilateral y diagnóstico previo de hiperplasia ductal atípica en mama derecha que presenta una masa en cuadrante supero-externo derecho que corresponde a un CDI. Imagen sustraída (A) muestra una masa mal definida en el cuadrante supero-externo derecho. DWI con b0 (B) y b 600 (C) la masa es hiperintensa. El valor del ADC (D) de la masa es 0.98 x 10–3 mm2/s
La Fig.5 muestra su utilidad para valorar la existencia de enfermedad residual y la Fig.
6 su empleo para la detección de enfermedad ipsilateral o en la mama contralateral como muestra la Fig.7 después de una lumpectomía.
Fig. 5: Fig. 5 ENFERMEDAD RESIDUAL. Mujer de 59 años de edad con formación nodular en unión de cuadrantes internos de mama izquierda después de tumorectomía con márgenes positivos. Imágenes axiales T1 (A) y STIR (B) muestran un seroma que en la sustracción presenta un borde nodular hipercaptante de contraste (C) .La difusión con b0 (D) y b600 (E) muestran un borde periférico hiperintenso. Los valores de ADC (F) en el nódulo periférico de la cavidad son 0.94 x 10–3 mm2/s y 0.74 x 10–3 mm2/s. El valor del ADC en el seroma es 1.89 x 10–3 mm2/s.
Fig. 6: Fig.6 ENFERMEDAD IPSILATERAL TRAS TUMORECTOMÍA. Mujer de 42 años de edad con márgenes positivos después de una tumorectomía en mama derecha con seroma post-quirúrgico (A) y una zona mal definida de realce en unión de cuadrantes internos de la misma mama en la imagen de sustracción (B). La difusión con b0 (C) y b600 (D) muestra un área de hiperseñal en unión de cuadrantes internos. El valor de ADC (E) en el área de hipercaptación es 0.91 x 10–3 mm2/s. El valor ADC en el tejido glandular normal es 1.94 x 10–3 mm2/s
Fig. 7: Fig.7 TUMOR CONTRALATERAL. Mujer de 53 años de edad con cuadrantectomía derecha previa por CDI. En el seguimiento una masa en cuadrante supero-externo de la mama izquierda: cáncer contralateral. Imágenes axiales T1 (A) y sustracción (B) demuestran masa mal definida en la mama izquierda. DWI con b0 (C) y b600 (D) muestran masa hiperintensa. El valor ADC (E) en la masa es 0.89 x 10–3 mm2/s
En la evaluación de los cambios relacionados con el tratamiento quirúrgico y radioterápico puede identificar la fibrosis –cicatriz post-quirúrgica (Fig.8-9),
áreas de necrosis grasa (Fig.10) o zonas de edema postratamiento (Fig.11).
Fig. 8: Fig.8 CICATRIZ-FIBROSIS POST-CIRUGÍA. Mujer de 72 años de edad, con antecedente de cirugía conservadora en mama izquierda, hace 2 años por CDI. Imágenes axial T1 (A) muestra una lesión con márgenes irregulares en la mama izquierda, la sustracción no demuestra realce significativo(B) . La difusión con b0 (C) (flecha) y b 600 (D) se corresponde con un área de baja señal. El valor de ADC (D) en esta zona es 2.33 x 10–3 mm2/s.
Fig. 9: Fig.9 CICATRIZ-FIBROSIS POST-CIRUGÍA. Mujer de 54 años de edad, con antecedente de cirugía conservadora hace 3 años en la mama derecha por CDI. Imágenes axiales T1 (A) y sustracción (B) muestran un area de distorsión de tractos asociada a retracción de la piel, en la mama derecha sin realce significativo tras contraste. La difusión con b0 (C) y b600 (D) muestran un aumento de la señal con un valor de ADC (D) de 2.09 x 10–3 mm2/s.
Fig. 10: Fig.10 NECROSIS GRASA. Mujer de 64 años de edad con antecedentes de cáncer en mama izquierda tratado con lumpectomía y radioterapia hace 2 años. Imágenes axiales T1(A), STIR (B) y sustracción (C) muestran una masa irregular hipercaptante de contraste en los cuadrantes externos de mama izquierda. La difusión con b0 (D) y b600 (E) muestran una lesión de señal heterogénea. El valor del ADC (F) es 1.47 x 10–3 mm2/s.
Fig. 11: Fig.11 EDEMA POST-RADIOTERAPIA. Mujer de 71 años de edad con antecedente de CDI en mama derecha tratado con cuadrantectomía y radioterapia hace 3 años. STIR (A) muestra el tejido glandular con hiperseñal y edema en el tejido celular subcutáneo, sin realce significativo tras contraste en la imagen sustraída (B). La difusión con b0 (C) y b600 (D) muestran una leve hiperseñal en la mama derecha. El valor de ADC (E) en esta área es 1.88 x 10–3 mm2/s. El valor ADC en el tejido glandular normal de la mama contralateral es 1.63 x 10–3 mm2/s.
POSIBLES ERRORES DE LA DIFUSIÓN TRAS CIRUGÍA CONSERVADORA
Ausencia de restricción en recidivas,
que muestran un valor alto de ADC
- Algunos carcinomas intraductales
- Carcinoma mucinoso de tipo puro
- Cáncer de mama con necrosis intratumoral...
Restricción en estructuras no-celulares dentro de la mama y con valores bajos de ADC
- Abscesos
- Quistes proteínico o hemorrágicas
- Hematoma...
Restricción en lesiones benignas densamente celulares y con valores bajos de ADC
- Ganglios linfáticos normales o reactivos
- Papilomas…
Clips metálicos tras cirugía
Tras lumpectomía,
aparecen como baja intensidad de señal en la difusión (artefacto)
Restricción en lesiones de mama no tumorales con valores de ADC altos
Efecto del brillo en T2 o T2 shine-through
¿POR QUÉ HAY FALSOS NEGATIVOS EN EL ESTUDIO DE DIFUSIÓN?
CARCINOMA INTRADUCTAL
En el carcinoma intraductal (CID) el valor del ADC es mayor que en el cáncer ductal infiltrante,
por su distribución celular en el interior del conducto,
y con menor densidad celular.
Este hecho explica que el CID pueda aparecer como un falso negativo en la difusión.
(Fig: 12)
Fig. 12: FIG.12 Falso-negativo: Cáncer intraductal (CID). Mujer de 41 años de edad, con cirugía previa, con diagnóstico de hiperplasia ductal atípica en mama derecha, que presenta una masa en cuadrante supero-externo derecho que se confirmó como CID. Sustracción (A) muestra una lesión hipercaptante de contraste.Difusión con b0 (B) y b600 (C) mostrar un área de señal similar al tejido glandular de la mama izquierda. El valor de ADC (D) de la masa es 1.34 x 10–3 mm2/s. El valor ADC en el tejido glandular normal en la mama contralateral es 1.48 x 10–3 mm2/s.
CARCINOMA MUCINOSO
El valor del ADC en el carcinoma mucinoso es mayor que en el CDI.
La media del ADC en el carcinoma mucinoso de tipo puro también es superior a la del carcinoma mucinoso de tipo mixto.
La presencia de mucina en este tipo de tumor y una celularidad baja puede ser responsable de este valor alto del ADC (Fig.13)
Fig. 13: FIG.13 Falso-negativo: Carcinoma mucinoso puro. Mujer de 47 años de edad con antecedente, hace 4 años, de cirugía conservadora en la mama derecha por carcinoma mucinoso. La RM muestra una lesión de contornos bien definidos de baja señal en T1 (A) y de alta señal en STIR (B). La difusión con b0 (C) y b600 (D) muestran una lesión hiperintensa. El valor del ADC (E) de la masa es 1.86 x 10–3 mm2/s.
TUMORES CON NECROSIS
En cánceres con gran componente necrótico no hay restricción a la difusión del agua en las zonas necróticas y pueden no ser visibles en la difusión (Fig.14)
Fig. 14: FIG.14 Tumor maligno con áreas necróticas. Mujer de 55 años de edad, con antecedente hace 3 años de cirugía conservadora en la mama izquierda por CDI. Sustracción (A) muestra un tumor con áreas de necrosis (ausencia de realce). Difusión con b0 (B) y b600 (C) muestra hiperseñal en las áreas de necrosis en comparación al tejido glandular normal. El valor de ADC (D) en el área necrótica es 2.85 x 10–3 mm2/s.
¿POR QUÉ HAY FALSOS POSITIVOS EN EL ESTUDIO DE DIFUSIÓN?
ABSCESOS
Los abscesos son hiperintensos en las imágenes de difusión y tienen baja señal en los mapas de ADC.
La presencia de exudados y restos celulares pueden mostrar difusión restringida debido a la acumulación de macromoléculas hidrofóbicas (Fig.15).
Fig. 15: FIG.15 Falso-positivo: Absceso. Mujer de 44 años de edad con antecedente de cirugía conservadora en mama derecha hace 20 días. En la imagen sustraida (A) hay una masa con pared gruesa e irregular y ausencia de captación central . La difusión con b0 (B) y b600 (C) muestra una lesión hiperintensa. El valor del ADC (D) de la masa es 0.53 x 10–3 mm2/s.
QUISTES HEMORRAGICOS
Los quistes hemorrágicos son hiperintensos en las imágenes de difusión y tienen baja señal en los mapas de ADC.
Los productos de la degradación de la hemoglobina pueden mostrar difusión restringida,
debido a la acumulación de macromoléculas hidrofóbicos (Fig.16).
Fig. 16: FIG.16 Falso-positivo: Quiste hemorrágico. Mujer de 72 años de edad con mastectomía derecha por CDI. En RM de seguimiento hay un nódulo bien definido retroareolar. Imagen sagital SPGR T1 con saturación de la grasa sin contraste (A) muestra un nódulo retroareolar, bien definido con alta señal. Difusión con b0 (B) y b600 (C) muestran un nódulo hiperintenso. El valor del ADC (D) en el nódulo es 1.07 x 10–3 mm2/s
HEMATOMAS
Los hematomas son hiperintensos en las imágenes de difusión y tienen baja señal en los mapas de ADC.
Los productos de la degradación de la hemoglobina pueden mostrar difusión restringida,
debido a la acumulación de macromoléculas hidrofóbicas (Fig.17).
Fig. 17: FIG 17 Falso-positivo: Hematoma. Mujer de 57 años de edad con tumorectomía previa en mama derecha por CDI. Imagen axial T1 (A) muestra una masa hiperintensa en la periferia. Difusión con b0 (B) y b600 (C) la lesión es hperintensa. El valor del ADC (D) en la masa es 0.62 x 10–3 mm2/s y en el tejido glandular normal es 1.90 x 10–3 mm2/s.
PAPILOMAS
Los papilomas puede tener valores de ADC bajos en relación con su alta celularidad (Fig.18).
Fig. 18: FIG.18 Falso-positivo: Papiloma. Mujer de 34 años de edad con antecedente de resección de papiloma en su mama derecha hace 2 años, que consulta por telorrea derecha. En la imagen sustraída (A) hay una masa mal definida en el cuadrante infero-interno de la mama derecha con curva tipo III (lavado) (B). Difusión con b0 (C) y b600 (D) muestra hiperseñal de la masa. El valor de ADC (E) en la lesión es 1.10 x 10–3 mm2/s.
Después de la BAV y colocación de marcador puede verse un artefacto ferromagnético secundario, hipointenso en T1 (F) y STIR (G), con baja señal en la difusión con b0 (H) y b 600 (I). No es posible medir el valor del ADC (J)
La alta vascularización de los papilomas puede crear problemas en el estudio dinámico con RM,
ya que pueden presentar curvas tipo III (lavado tardío)
EFECTO BRILLO T2
La señal en la difusión proviene de la difusividad de los protones de agua y del tiempo de relajación T2 de los tejidos.
Las lesiones con mucho tiempo de relajación T2 pueden mostrar alta señal en la difusión,
aunque no exista ninguna limitación a la movilidad de sus protones de agua como ocurre con algunas prótesis de mamas,
algunas lesiones quísticas...,
pero en el mapa ADC estas áreas tienen un valor de ADC alto (Fig.19).
Fig. 19: FIG.19 Falso positivo. Efecto del brillo T2. Mujer de 57 años de edad. Las imágenes T1 (A) y STIR (B) muestran un quiste con baja intensidad de señal en T1 y alta señal en STIR en la mama derecha. La difusión con b0 (C) y b600 (D) muestra hiperiseñal en el quiste, reflejando el efecto del brillo T2, más que restricción de la difusión. El valor del ADC (E) en el quiste es 2,10 x 10–3 mm2/s. Midiendo el valor ADC evitamos esta posible fuente de error de la difusión.
Para evitar errores en la interpretación de las imágenes de difusión,
debemos realizar el estudio cuantitativo con los mapas de ADC e interpretarlo de manera conjunta con el estudio morfológico y dinámico de la RM y con las imágenes de mamografía y ecografía.