Las vías centrales de inserción periférica (VCIP) son dispositivos intravasculares que permiten administrar al torrente sanguíneo central fármacos,
hemoderivados,
líquidos,
etc.
mediante la punción de una vena periférica.
Las indicaciones fundamentales son la antibioterapia,
quimioterapia,
transfusión de hemoderivados,
extracción de sangre,
nutrición parenteral de corta duración,
y reposición hídrica y de electrolitos Fig. 1.
Son una alternativa a los accesos periféricos en aquellos niños con venas poco accesibles,
o con gran dificultad para su canalización; o en los casos en los que se requieran múltiples punciones venosas durante el tratamiento Fig. 2 .
Las VCIP se usan en aquellas situaciones que requieran un acceso venoso durante relativamente poco tiempo (1-6 semanas),
aunque con unos cuidados correctos pueden permanecer durante meses.
El realizar la punción mediante control ecográfico permite una mayor seguridad,
por tanto menos traumatismo sobre la vena,
se evita pinchar la arteria,
y además se pueden utilizar venas no palpables,
como las de los brazos (basílica,
braquial o cefálica).
Esta última razón es de suma importancia en niños,
ya que así conservan toda la movilidad de los brazos durante el tratamiento. Fig. 3
La utilización de fluoroscopia tiene la gran ventaja de poder situar correctamente la punta del catéter,
sin necesidad de trasladar al paciente al servicio de radiología o hacer una radiografía portátil para comprobarlo.
También nos permite redirigir la guía durante la inserción hasta la entrada de la aurícula derecha.
La punta del catéter debe quedar situada aproximadamente en la unión de la vena cava superior y la aurícula derecha,
en aquellas vías insertadas en los brazos.
En una proyección anteroposterior de tórax dicha unión se sitúa dos cuerpos vertebrales por debajo de la carina.
No debemos olvidar informar correctamente al responsable del niño,
o incluso al propio paciente,
del procedimiento,
riesgos,
complicaciones y alternativas.
Seguir todas las normas de radioprotección,
el radiólogo debe poseer la acreditación de segundo nivel de formación en Protección Radiológica (necesaria para aquellos especialistas que lleven a cabo procedimientos percutáneos guiados por fluoroscopia en Instituciones Sanitarias de ámbito público o privado,
establecido en el artículo 6,
de la Orden Ministerial SCO/3276/2007).
Todo el procedimiento se desarrolla con técnicas asépticas.
A continuación se exponen los PASOS FUNDAMENTALES para la inserción de una VCIP Fig.
4:
MATERIAL PREVIO
- Equipo: ecógrafo – fluoroscopia
- Material de radioprotección: mandiles,
cortinillas y gafas plomadas
- Material estéril para el procedimiento
RADIOPROTECCIÓN
- Personal con mandiles y gafas plomadas
- Colocación de mandil plomado debajo del paciente
- Colocación de cortinillas plomadas entre el tubo de rayos y el personal
PREPARACIÓN PREVIA DEL PERSONAL
- Todo el personal con gorro y mascarilla
- Personal insertor:
-
- lavado quirúrgico de manos
- bata y guantes estériles
PREPARACIÓN DEL PACIENTE
- Decúbito supino
- Monitorización con electrocardiograma y pulsioxímetro
- Brazo en extensión y en rotación externa
- Realizar una ecografía previa para seleccionar la vena de acceso
- Lavado con antiséptico de todo el miembro superior,
axila y región pectoral-supraclavicular
PREPARACIÓN DEL CAMPO ESTÉRIL
- Cubrir con paños al paciente desde la cabeza a los pies,
se deja expuesto el brazo seleccionado
- Cubrir con fundas estériles el detector de fluoroscopia,
y la sonda del ecógrafo
PREPARACIÓN DEL MATERIAL PARA LA INSERCIÓN
- Material estéril:
-
- Compresor
- Aguja de venopunción de 22G
- Batea estéril con suero heparinizado
- Gasas
- Hoja de bisturí
- Jeringuillas de 5cc
- Sistema de fijación del catéter
- Tapones
- Kit de catéter central de inserción periférica del calibre adecuado (en pediatría generalmente de 3F,
4F o 5F):
-
- Guía con punta de nitinol
- Introductor pelable
- Catéter
- Purgar con suero heparinizado el introductor y el catéter (se deja la jeringuilla conectada al catéter).
Si es de varias luces se cerrarán el resto
PUNCIÓN mediante el método Seldinger Fig. 5 Fig. 6
- Colocación del compresor en la axila
- Localizar la vena con control ecográfico.
Vena basílica,
humeral,
cefálica,
axilar
- Punción de la vena con visión directa de la punta de la aguja.
-
- Transductor en un plano axial respecto a la vena
- Aguja a <45º respecto a la piel
- Entrada en la piel caudal a la punción de la vena
- Visualizar la punta en el interior de la vena
- Comprobar el llenado de la cámara de la aguja por sangre
- Canalización de la vena:
-
- Avanzar la cánula de la aguja manteniendo fijo el fiador
- Retirada del fiador
- Introducir la guía a través de la cánula
COMPROBACIÓN DE LA GUÍA Fig. 7
- Mediante escopia se identificará la punta de la guía,
al menos en la vena subclavia
COLOCACIÓN DEL INTRODUCTOR
- Retirar cánula de la aguja de venopunción
- Avanzar el introductor con dilatador utilizando la guía como soporte
MEDICIÓN DEL CATÉTER Fig. 8
- Con visión de escopia: avanzar la guía hasta que la punta se sitúe a dos cuerpos vertebrales por debajo de la carina,
observar el movimiento de la guía por el latido cardiaco
- Medir el catéter:
-
- Con la guía bien fija
- Colocar la punta del catéter sobre el punto de inserción en la piel
- Se extiende el catéter paralelo a la guía hasta la marca indicada por el fabricante (algunos kits)
- Se pueden utilizar otros métodos de medición (directa sobre el paciente,
doblando la guía para después retirala y medir)
- Se corta el catéter un centímetro más de la medida obtenida,
para que quede catéter libre en el punto de inserción
COLOCACIÓN DEL CATÉTER
- Retirar el dilatador del introductor pelable
- Tapar el introductor con el dedo afianzando la guía
- Avanzar el catéter mediante la guía como soporte fijando bien ésta para que no avance de forma inadvertida hasta el corazón,
y evitar así arritmias cardiacas (estar atentos también al ECG) (se retira la jeringuilla utilizada para purgar el catéter)
- Romper el introductor y abrirlo fuera de la piel según avanzamos el catéter
COMPROBACIÓN DEL CATÉTER Fig. 9
- Mediante escopia visualizar la punta del catéter en su localización prevista
- Retirar la guía
- Colocar los tapones en cada una de las entradas de los catéteres
- Purgar cada una de las luces con suero heparinizado,
aspirar hasta que obtengamos sangre
- Infundir aproximadamente 2 cc de suero con precaución de no introducir burbujas de aire
FIJACIÓN DE LA VÍA CENTRAL
- Limpiar y secar toda la superficie alrededor del punto de inserción con suero
- Limpiar el punto de inserción con una solución antiséptica
- Colocación del sistema de fijación sin impedir la correcta movilidad del miembro superior
- Cubrir el lugar de inserción con un apósito estéril
Los pasos descritos van encaminados:
- al correcto funcionamiento del catéter para que dure el tiempo estimado de tratamiento
- a reducir al máximo la bacteriemia secundaria a una vía venosa central
- a proporcionar al niño la mayor comodidad posible con el menor riesgo
La elección del calibre del catéter dependerá del tamaño de la vena,
que en general tiene relación con el peso y la edad del niño.
Como orientación: en los menores de 12 meses utilizamos 3F,
en mayores de 4-5 años usamos uno de 5F,
y en el resto de 4F.
En general hay que usar el calibre más pequeño posible,
pero que sea adecuado al uso que se le va a dar. Table 1
A veces avanzar la guía hasta la vena cava superior puede ser difícil,
por ejemplo en caso de masas en el mediastino,
o la presencia previa de vías centrales que producen estenosis venosas.
En estos casos la inserción mediante fluoroscopia es fundamental,
ya que nos permite redirigir la guía y situar correctamente el catéter. Fig. 10
En los niños menores de un año,
por lo pequeño de las venas de los brazos y la fragilidad de éstas,
en ocasiones no se consigue canalizarlas,
por lo que una alternativa es la punción de la vena axilar en su recorrido infraclavicular antes de que se denomine vena subclavia. Fig. 6
En ocasiones no está indicado colocar la vía central en el territorio superior,
como ocurre en grandes masas torácicas,
por el riesgo de producir un síndrome de vena cava superior.
Una alternativa es canalizar una vena femoral superficial,
y dejar la punta del catéter en la vena cava inferior suprarrenal Fig. 11.
Esta inserción evita la región inguinal,
de modo que se minimiza el riesgo de bacteriemia,
sobretodo en niños con pañal.
Las CAUSAS DE FRACASO DE LA TÉCNICA son debidas en la mayoría de los casos por imposibilidad de canalizar la vena periférica,
sobretodo por su pequeño tamaño.
La punción de venas de 2 mm aumenta la probabilidad de la formación de un hematoma perivenoso Fig. 12.
La solución a este percance sería pinchar más craneal o bien intentar,
como se ha comentado antes,
la canalización de la vena axilar infraclavicular o bien la vena yugular interna,
en este caso ya sería una vía central de inserción central.
Otra causa de fracaso sería el vasoespasmo Fig. 13 por manipulación repetida de la vena con la aguja o la guía,
una solución es esperar unos minutos hasta que se recupere o bien insertar el catéter en el otro brazo.
Entre las complicaciones derivadas de la punción tenemos la rotura de la vena o la punción de una arteria con el riesgo de formar un pseudoaneurisma.
Para evitarlas seremos muy cuidadosos en la elección inicial de la vena y el punto de punción,
con la utilización del doppler y de las agujas lo más finas posibles para producir menos traumatismo sobre los vasos.
La complicación más temida de toda vía venosa central,
independientemente del método de inserción o de quien la coloque,
es la bacteriemia asociada a un catéter.
Puede ser debida por contaminación del punto de entrada durante la colocación o posteriormente durante la manipulación o cuidados de dicha vía central.
Nosotros podemos influir directamente en la colocación,
por eso utilizaremos técnicas de asepsia como las descritas anteriormente (por ejemplo el lavado quirúrgico de manos o limpieza del punto de entrada con soluciones antisépticas).
Indirectamente podemos minimizar la bacteriemia a medio y largo plazo si utilizamos territorios venosos con menor formación de colonias,
como el brazo; o si utilizamos métodos de fijación del catéter a la piel cómodos de manipular y cambiar por el personal de enfermería.
Si se desea profundizar en el tema recomendamos las siguientes lecturas:
- Connolly B,
Mahant S.
The Pediatric Hospitalist and Interventional Radiologist: A Model for Clinical Care in Pediatric Interventional Radiology.
Journal of Vascular and Interventional Radiology.
2006;17:1733-1738.
- Donaldson JS.
Pediatric vascular access.
Pediatric Radiology.
2006;36:386-397.
- Kaye R,
Sane S,
Towbin R.
Pediatric Intervention: An Update— Part II.
Journal of Vascular and Interventional Radiology.
2000;11:807-822.
- Krishnamurthy G,
Keller MS.
Vascular Access in Children.
CardioVascular and Interventional Radiology.
2010;34:14-24.
- Marcy P-Y.
Central venous access: techniques and indications in oncology.
European Radiology.
2008;18:2333-2344.
- Peynircioglu B et al.
Radiologically Placed Tunneled Internal Jugular Catheters in the Management of Chronic Hemodialysis and Long-term Infusion Therapies in the Pediatric Population.
Journal of Vascular and Interventional Radiology.
2007;18:875-881.