Todas las pacientes refirieron no haber sufrido traumatismo o ser mínimo.
En total se recogieron 15 fracturas.
1.HALLAZGOS RADIOLÓGICOS.
- Localización: 10 subtrocantéricas (66,7%) (Fig. 7) y 5 diafisarias (33,3%) (Fig. 8).
- Completas/Incompletas: 8 de las 15 fracturas (53,3%) fueron fracturas completas y 7 incompletas (46,7%).
Fig. 7: Radiografía Simple. Fractura completa subtrocantérica de fémur izquierdo. Trazo oblícuo corto sin conminución.
Fig. 8: Radiografía Simple. Engrosamiento focal de la cortical lateral y línea radiolucente transversa e incompleta en paciente mujer de 73 años en tratamiento prolongado con bifosfonatos. Compatible con fractura de insuficiencia.
- Unilateral/Bilateral: En 4 pacientes (36,3%) fueron bilaterales (Fig. 9) y en 6 unilaterales (63,6%).
Fig. 9: Radiografía Simple(Izquirda): Fractura de insuficiencia bilateral y simétrica afectando a la región diafisária de ambos fémures. Gammagrafía ósea (derecha): Captación patológica en la diáfisis femoral bilateral, más llamativa en el lado derecho.
- Asociación a engrosamiento de la cortical lateral: 100% de las fracturas (Fig. 10).
Fig. 10: Reconstrucción coronal de TC. Se aprecia un engrosamiento difuso y bilateral de la cortical externa de ambos fémures (flechas), compatible con fractura de insuficiencia bilateral en la región diafisaria.
- Orientación del trazo de fractura: Todas las fracturas completas presentaron un trazo horizontal u oblícuo corto excepto 2 que fueron espiroideas.
No hubo fragmentos conminutos en ningún caso (Fig. 11).
Fig. 11: Mujer de 68 años. En la Radiografía se observa una fractura subtrocantérica de fémur izquierdo con trazo de fractura horizontal, tratada con clavo endomedular.
- Patrón de desplazamiento: En las fracturas completas el patrón de desplazamiento fue siempre medial excepto en un caso que fue lateral,
probablemente debido al mecanismo traumático de baja energía.
- Asociación de línea radiolucente: En 5 se demostró una línea radiolucente visible en la Rx y TC (Fig. 12) y (Fig. 13)
Fig. 12: Radiografía Simple. Imagen ampliada de la región diafisaria. Se aprecia un engrosamiento bilateral y simétrico de la cortical lateral así como una línea transversa radiolucente compatible con fracturas de insuficiencia.
Fig. 13: Reconstrucción sagital de TC donde se aprecia una línea radiolucente afectando a la cortical lateral de la región diafisaria de ambos fémures. Se acompaña de una disminución de la densidad ósea subyacente.
- Edema medular: La RM reveló edema medular en las 3 pacientes estudiadas (100%) así como signos de hiperemia e inflamación en las secuencias post-contraste (Fig. 14).
Fig. 14: Secuencias STIR (izquierda) y T1 SPIR con gadolinio (derecha) que demuestran la presencia de edema medular bilateral y captación del contraste dentro y fuera de la médula, reflejando hiperemia e inflamación regional. Compatible con fracturas de insuficiencia en paciente con historia de tratamiento crónico con bifosfonatos. Gammagrafía ósea: Captación patológica en el tercio medio de ambos fémures en relación con fractura cortical reciente
2.
TRATAMIENTO.
Todas la fracturas completas (n=8; 53,3%) fueron tratadas quirúrgicamente con clavo endomedular (Fig. 15).
Fig. 15: Paciente de 83 años en tratamiento prolongado con bifosfonatos. En la imagen derecha se aprecia una fractura completa con desplazamiento atípico (lateral) del fragmento distal que fué tratada con clavo endomedular y que evolucionó favorablemente hacia consolidación completa.
Dos de ellas evolucionaron desfavorablemente a pseudoartrosis (Fig. 16) .
Se ha descrito en la literatura que los bifosfonatos podrían alterar la respuesta de consolidación en fracturas de insuficiencia debido a una reducción del remodelado óseo impidiendo o retrasando la acción reparadora del hueso.
Fig. 16: Paciente de 71 años con antecedentes de fracturas atípicas bilaterales por uso prolongado de bifosfonatos tratada con clavo endomedular bilateral, con retirada posterior del izquierdo debido a intolerancia del material de osteosíntesis. (A) En el fémur derecho se observan signos de no unión entre ambos fragmentos que se confirma posteriomente en el TC (B), en relación con pseudoartrosis (flechas). (C) En el fémur izquierdo se advierte un engrosamiento focal de la cortical y línea radiolucente transversa, no presente en estudios previos, compatible con nueva fractura de insuficiencia.
De las 7 fracturas incompletas,
5 se trataron con clavo endomedular profiláctico (Fig. 17).
Fig. 17: Paciente de 73 años con dolor inguinal derecho de varios meses de evolución. La Radiografía muestra un engrosamiento focal bilateral y simétrico de la cortical lateral de la región diafisaria de ambos fémures. La imagen derecha muestra el tratamiento profiláctico con clavos endomedulares.
Las 2 restantes no se trataron y evolucionaron a fractura completa (Fig. 18) y (Fig. 19).
Fig. 18: Paciente de 76 años que presenta imágen compatible con fractura de estrés en la región subtrocantérica del fémur izquierdo(A). El manejo fué conservador: suspensión de los bifosfonatos, tratamiento con parathormona y descarga parcial con bastón. 5 semanas más tarde la paciente presentó una fractura completa (B) que fue tratada con clavo endomedular (C).
Fig. 19: Mujer 70 años en tratamiento prolongado con bifosfonatos.
En la Radiografía de la izquierda se aprecia un engrosamiento focal de la cortical lateral a nivel subtrocantérico asociado con línea radiolucente correspondiente con fractura de insuficiencia que pasó desapercibida. Dos semanas más tarde acude al Servicio de Urgencias por fractura completa subtrocantérica (Imágen Derecha).