Fig. 1: Portada
1. INTRODUCCIÓN
La forma más habitual de presentación aguda de una enfermedad del aparato genital femenino es con dolor de instauración reciente,
en general centrado en la pelvis y a veces lateralizado a derecha o izquierda.
Puede ser más o menos intenso y ocasionalmente asociado a datos de peritonismo.
Pueden sumarse fiebre en mayor o menor grado y sangrado o exudado vaginal.
Deben valorarse atentamente todos los datos clínicos y analíticos asociados.
Abarca desde situaciones que solo requieren de observación (como en casos de rotura folicular) hasta otras en las que debe realizarse cirugía urgente (como en torsiones de alto grado o rotura de embarazo ectópico con compromiso hemodinámico).
El objetivo es el tratamiento más adecuado a cada situación,
lo más conservador posible.
Frecuentemente afecta a mujeres premenopáusicas.
Quien se enfrente al diagnóstico de la enfermedad causante debe conocer el estado menstrual de la paciente y,
salvo que exista una situación de gravedad extrema que impida retrasar el proceso diagnóstico,
si es o no gestante.
Siempre ha de considerarse la posibilidad de que la enfermedad causante de la sintomatología de la paciente pueda ser gastrointestinal,
urológica o musculoesquelética.
El abordaje inicial para el diagnóstico por imagen suele ser la ecografía,
si es posible por vía endovaginal o combinada.
La TCpuede ser muy útil por su disponibilidad y posibilidad prácticamente generalizada de obtener datos reformateables en cualquier plano,
algo deseable ante una anatomía con importante variabilidad individual.
La RM,
por su parte,
aunque menos disponible,
es la herramienta que permite una mayor resolución en contraste,
y también con capacidad multiplanar,
además de evitar la exposición a radiación en pacientes en general jóvenes.
El radiólogo debe utilizar sus herramientas diagnósticas disponibles en función de cada situación concreta.
2. CAUSAS OVÁRICAS
2.1. QUISTE O FOLÍCULO OVÁRICO ROTO Y/O HEMORRÁGICO
2.1.1. Quiste folicular
Cuando un folículo ovárico crece por la estimulación de la FSH en la primera mitad del ciclo puede producir molestias o dolor por compresión capsular,
en la ovulación (fenómeno de Mittleschmerz) o por su rotura o sangrado.
Por convención solo se denomina quiste folicular al que supera los 3 cmde diámetro.
Suele ser el fruto de un folículo que no ha llegado a expeler un oocito,
y se mantiene sensible a la estimulación estrogénica.
Se manifiesta como un quiste bien delimitado,
de pared fina,
sin septos ni nódulos,
con contenido anecogénico y con densidad < 15 UH,
rodeado de tejido ovárico que contiene folículos y al que comprime.
Ante su hallazgo ecográfico se recomienda nueva ecografía entre los días 5 y 10 del ciclo siguiente.
Algunos persisten durante varios ciclos.
2.1.2. Quiste luteínico
Cuando un folículo expele el oocito la LH de la segunda mitad del ciclo puede convertir el folículo dominante en el cuerpo lúteo,
que se mantendrá si se produce la implantación,
con neoangiogénesis en la capa granulosa (que lo hace más proclive al sangrado) y producción de progesterona.
La ß-hCG lo mantiene durante el primer trimestre del embarazo,
aunque después no siempre se produce su regresión.
Se manifiesta,
pues,
como una imagen quística con pared más gruesa,
ecogénica y vascularizada.
2.1.3. Rotura y/o hemorragia
Es la causa más frecuente de dolor pélvico agudo en mujeres premenopáusicas no embarazadas afebriles,
y una de las más frecuentes en gestantes.
Fig. 2: Folículo o quiste folicular roto. Dolor agudo pélvico derecho periovulatorio en mujer joven. Se aprecia un folículo dominante en el ovario derecho (*), rodeado por líquido peritoneal que también se exitende al receso de Douglas (+). El líquido tiene una intensidad de señal similar a la del agua en todas las secuencias. No hay, pues, componente hemorrágico. En el mapa del coeficiente de difusión aparente (CDA) no se aprecia retricción de la difusión del agua ni en el líquido peritoneal ni en el folículo. El dolor se autolimitó en unos días.
Se presenta en forma de dolor agudo,
a veces importante e incluso con peritonismo,
en general unilateral,
ocasionalmente autolimitado.
Es frecuente que coexistan ambas situaciones (hemorragia y rotura).
Un quiste folicular con hemorragia intraquística se manifiesta en la fase hiperaguda como un quiste de pared fina con contenido ecogénico formando una retícula.
Este patrón,
que es diagnóstico,
se aprecia con más facilidad con abordaje transvaginal.
Fig. 3: Quiste folicular hemorrágico. En la ecografía transvaginal se aprecia una masa quística ovárica de pared fina y escasamente vascularizada, conteniendo finos ecos que forman una retícula en la luz del quiste. Este patrón es característico de una hemorragia aguda intraquística.
References: Cicchiello LA, Hamper UM, Scoutt LM. Ultrasound evaluation of gynecologic causes of pelvic pain. Obstet Gynecol Clin North Am. 2011;38:85-114.
Más adelante se produce progresivamente la retracción del coágulo,
que puede quedar en situación gravitacional o adherido,
simulando una nodulación mural,
aunque avascular (si bien no ha de confiarse ciegamente en la capacidad del doppler,
ni incluso con ajustes óptimos,
para demostrar vascularización en nodulaciones en lesiones neoplásicas).
La RM puede demostrar el contenido hemorrágico subagudo con hiperintensidad de señal tanto en T1 como en T2.
Fig. 4: Quiste folicular hemorrágico subagudo. Aproximadamente una semana después de un episodio de dolor agudo que se resolvió parcialmente, se realizó RM. En el ovario izquierdo hay una masa quística de pared fina (*), cuyo contenido es hiperintenso tanto en T1 como en T2, con presencia de alguna nodulación periférica que no realzaba ni mostraba restricción de la difusión del agua (flechas). Este comportamiento es característico de una hemorragia subaguda intraquística, con presencia de coágulo retraído y adherido a la pared. Nótese la diferencia de comportamiento con un folículo dominante contralateral (+), cuyo contenido muestra una señal similar a la del agua. Además hay una cantidad discreta de líquido (L) en receso peritoneal de Douglas, probablemente por sumarse pequeña rotura quística junto con el sangrado.
Si se ha producido la rotura del quiste puede apreciarse su deformidad (por pérdida de tensión al vaciarse parcialmente) y líquido libre intraperitoneal adyacente.
El diagnóstico puede llegar a ser de exclusión cuando se descartan otras causas de dolor y solo se identifica algo de líquido tras vaciamiento completo del quiste,
o ni siquiera si el peritoneo lo ha reabsorbido.
En caso de hemorragia y rotura tanto el contenido del quiste como el líquido peritoneal pueden mostrar,
además de finos ecos,
densidades entre 25-100 UH.
El quiste luteínico complicado muestra paredes más gruesas,
ecogénicas y vascularizadas,
en la segunda fase del ciclo o el primer trimestre del embarazo.
Los datos de hemorragia y rotura son similares.
Fig. 5: Quiste luteínico roto y hemorrágico. Dolor agudo posovulatorio pélvico derecho, con signos de irritación peritoneal. Lesión quística ovárica derecha (*) hendida, de pared algo más gruesa y vascularizada, con contenido ecogénico y rodeada de líquido peritoneal (+) que también contiene ecos y muestra una densidad de 40 UH, hemático. El episodio se autolimitó en unos días.
2.2. ENDOMETRIOSIS
La endometriosis afecta hasta a un 10% de mujeres en edad fértil.
La teoría etiopatogénica más aceptada es la de la menstruación retrógrada.
En el 80% de los casos el tejido endometrial ectópico está en los ovarios,
donde puede desarrollarse como masas llamadas endometriomas,
que se manifiestan como masas complejas,
desde el llamado “quiste chocolate”,
relleno por finos ecos,
hasta lesiones mixtas con áreas sólidas,
márgenes irregulares,
tabiques y adherencias,
que pueden similar enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) o neoplasia.
La técnica más fidedigna para su diagnóstico es la RM,
con demostración de focos hiperintensos en T1 que no se suprimen con saturación espectral de la grasa y muestran hipointensidad en T2 (shading).
En general causa dolor pélvico crónico cíclico,
asociándose a infertilidad.
Sin embargo,
pueden presentarse en raras ocasiones de forma aguda en casos de rotura o sobreinfección.
En estas pacientes es más habitual la implicación de la Escherichia coli como germen causante que en otros casos de EPI.
Solo el empleo de la RM podrá definir la existencia subyacente de una endometriosis en estos casos que,
por lo demás,
se comportan como indistinguibles de un absceso tubo-ovárico de otra causa.
Fig. 6: Endometriosis y EPI. Mujer de 38 años. A la izquierda, estudio basal de RM. Se aprecia una masa ovárica derecha compleja, con loculaciones líquidas (*) hiperintensas en T1 con supresión grasa, algunas de las cuales son marcadamente hipointensas en T2, en relación con sangrado de cronologías diversas. Este hallazgo es diagnóstico de endometriosis ovárica. Meses después la paciente acude con exacerbación subaguda del dolor pélvico y fiebre. Tanto en ecografía como en TC se identifican estructuras tubulares tortuosas y plegadas (+), con contenido ecogénico y realce periférico con el contraste, en relación con piosálpinx bilateral y abscesos tubo-ováricos. Tras cirugía se comprobó extenso absceso tubo-ovárico bilateral con focos de endometriosis ovárica y tubárica.
También pueden darse la presentación aguda de una endometriosis en forma de oclusión o suboclusión intestinal aguda o recidivante,
motivada por implantes subserosos intestinales que llegan a infiltrarse hasta capas relativamente profundas del sigma o del íleon pélvico y por adherencias asociadas a implantes peritoneales.
Fig. 7: Presentación de endometriosis profunda con oclusión intestinal. Arriba, paciente joven con episodios repetidos de suboclusión intestinal. Se identifican varios nódulos (*) en la pared de tramos de íleon pélvico, que anatomopatológicamente se demostró que correspondían a implantes endometriósicos infiltrando hasta la capa muscular propia. Debajo a la izquierda, grandes masas ováricas bilaterales hiperintensas en T1 con supresión grasa (flechas), en relación con endometriomas ováricos, y depósito nodular posterior profundo (*), predominantemente hipointenso, pero con pequeños focos de hiperintensidad en T1, improntando en la pared anterior del recto superior. En el centro, imagen potenciada en T2 en incidencia sagital que muestra la relación entre este implante endometriósico profundo, que presenta incluso un pedículo vascular, y el recto superior improntado. Esta mujer de 35 años presentaba también crisis de soboclusión intestinal. Inferiormente y a la derecha, imagen de enema opaco en otra mujer con un implante endometriósico profundo (*) en la pared del sigma distal.
Existe también la posibilidad de uropatía obstructiva por implantes endometriósicos profundos periureterales.
2.3. TORSIÓN ANEXIAL
Supone el 3% de las urgencias ginecológicas.
En todos los casos puede tratarse de una torsión completa o incompleta,
con mayor o menor grado de compromiso vascular en función de la tensión sobre los vasos del pedículo torsionado.
En casos graves la viabilidad del ovario y/o la trompa puede estar comprometida si no se instaura un tratamiento rápido.
El compromiso vascular inicial suele ser venoso y linfático,
siguiéndose de detención del flujo arterial.
La detección de flujo arterial con doppler no descarta el diagnóstico,
por la dualidad del aporte arterial (desde arterias ováricas,
de la aorta,
y ramas de la hipogástrica) y la posibilidad de torsión incompleta.
Encontrar flujo arterial de alta resistencia es muy sugerente de torsión en un contexto clínico adecuado.
Hallazgos generales: anejo aumentado de tamaño,
con estroma ovárico heterogéneo (con áreas ecogénicas por hemorragia y otras hipoecogénicas por edema o necrosis),
en posición anómala,
con retracción uterina.
Es muy específico el hallazgo del pedículo vascular torsionado ("signo del remolino",
quizá más fácilmente identificable en la TC).
Si además no se detecta flujo en su interior,
es dato sugerente de torsión de alto grado,
como lo es la identificación de aumento de densidad en la grasa periférica.
Junto al pedículo torsionado puede verse la trompa interpuesta engrosada y dilatada.
Puede haber líquido libre.
En RM se ha descrito además una restricción moderada de la difusión del agua.
Cuando esta restricción es marcada debe sospecharse lesión neoplásica subyacente o absceso complicando el proceso.
2.3.1. Torsión ovárica espontánea
La torsión anexial sin existencia de una masa ovárica predisponente es más frecuente en niñas y adolescentes,
con mayor hipermotilidad anexial.
También puede verse en gestantes entre las 8-16 semanas.
Los hallazgos son los de un ovario aumentado de tamaño,
coincidiendo con el lado de la clínica aguda,
con folículos desplazados a la periferia y con el resto de signos arriba mencionados.
Fig. 8: Torsión ovárica sin lesión predisponente en niña de 10 años. Dolor agudo centrado en FID de unas horas de evolución. El ovario derecho (flechas) está aumentado de tamaño, con pequeños folículos (f) desplazados periféricamente y estroma levemente heterogéneo. En su interior se identifica flujo arterial de alta resistencia, lo cual no solo no descarta la existencia de torsión, sino que lo apoya. Hay una cantidad discreta de líquido peritoneal (*).
2.3.2. Torsión ovárica con lesión predisponente
Las que con más frecuencia se asocian a torsión son lesiones benignas,
fundamentalmente quistes de entre 5-10 cm y teratomas ováricos.
Hasta un 15% de los teratomas se presentan clínicamente con torsión,
hasta el punto de que la aparición de dolor en una paciente con un teratoma conocido,
o la identificación de un teratoma en una paciente con dolor deben hacer sospechar una complicación de éste,
bien sea la torsión o la rotura.
Es mucho más raro que la lesión subyacente sea maligna,
en cuyo caso la edad suele ser mayor.
Son más frecuentes en el lado derecho.
A los hallazgos comentados de forma general se añade el de la masa predisponente dentro del ovario,
con sus características particulares.
Puede haber un cambio en éstas,
sobre todo en forma de cambio de posición y engrosamiento de las paredes del quiste o el componente quístico del teratoma.
Fig. 9: Torsión ovárica derecha sobre quiste folicular. Aumento de tamaño del ovario derecho (flechas), que está en situación retrouterina y presenta una lesión quística de pared fina (*) y estroma predominantemente hiperecogénico. Compárese con el ovario izquierdo normal, con pequeños folículos (+).
Fig. 10: Torsión ovárica derecha sobre teratoma quístico maduro. Mujer de 36 años con dolor hipogástrico de doce horas de evolución. Masa multiquística con contenido graso (*), situada a la derecha y sobre el útero, en relación con un teratoma, coincidente con el punto doloroso. Entre esta masa y el fundus uterino se ve el giro del pedículo vascular característico de la torsión (flechas huecas). No hay datos de sospecha de necrosis ovárica (pedículo vascular permeable, ausencia de cambios en la grasa periférica). La paciente se recuperó de lo que probablemente fuera una torsión incompleta y fue intervenida de su teratoma un mes más tarde. Hallazgo marginal: quiste lúteo contralateral (cabezas de flecha).
Fig. 11: Torsión anexial derecha sobre teratoma ovárico maduro. Estudio basal. Masa ecogénica en región anexial derecha. En la RM se comprueba la existencia de áreas quísticas, algunas de ellas con hiperintensidad en T1. La paciente está inicialmente asintomática.
Fig. 12: Torsión anexial derecha sobre teratoma ovárico maduro. La misma paciente que en la figura anterior acude tres meses después a urgencias con dolor abdominal intenso y generalizado, sobre todo focalizado en FID, con peritonismo y signos clínicos de suboclusión intestinal. Ecográficamente se identifica la masa anexial conocida (flechas huecas), pero con una pared externa más gruesa y rodeada de cambios inflamatorios. Además, entre ella y el útero se ve una imagen de pedículo torsionado sin flujo. En la TC se aprecia la masa (flechas huecas), con presencia de grasa emulsionada y sobrenadante en el componente quístico, rodeada de una pared engrosada y de grasa con densidad aumentada. En la parte inferior se interpone la trompa ipsilateral dilatada (*). La presencia de un pedículo vascular torsionado sin flujo y los cambios en la grasa periférica sugieren ausencia de viabilidad ovárica, que se comprobó quirúrgica y anatomopatológicamente.
Fig. 13: Torsión anexial derecha sobre teratoma ovárico maduro. La misma paciente que en la figura anterior. Existía además dilatación intestinal hasta el íleon terminal, probablemente por intenso íleo adinámico.
2.3.3. Torsión tubárica aislada
Es excepcional la torsión de la trompa sin participación del ovario,
estimándose su incidencia en 1/1,5 millones de mujeres al año.
Como la torsión espontánea ovárica,
es más frecuente en adolescentes.
Se identifica en la región dolorosa una estructura tubular plegada sobre un eje ecogénico y tumefacto central o excéntrico,
que corresponde al mesosálpinx,
en general sin detección de flujo en su interior.
Para poder realizar el diagnóstico preciso debe verse el ovario normal ajeno a esta estructura.
Fig. 14: Torsión tubárica aislada. Ecografía transabdominal en cortes transversal (izquierda) y longitudinal (derecha). Masa retrouterina en una mujer de 13 años con intenso dolor hipogástrico de inicio súbito. La masa está compuesta por una estructura tubular con contenido líquido con ecos y un centro sólido ecogénico (*), que en la cirugía correspondieron a la trompa dilatada y ocupada por sangre, torsionada en torno a su meso. En la imagen transversal se ve un ovario izquierdo con pequeños folículos (+).
Fig. 15: Torsión tubárica aislada. Mujer de 15 años con dolor súbito e intenso en el lado izquierdo de la pelvis. Ecografía transabdominal en corte transversal. Estructura plegada con contenido líquido (flechas huecas) y, más anterior, otra estructura sólida ecogénica (*). Por fuera de ellas está el ovario ipsilateral, de aspecto normal (+) y por delante parte del ligamento ancho. U: útero. V: vejiga. En la cirugía se identificó una trompa dilatada y ocupada por sangre, torsionada de forma aislada con su meso en situación excéntrica. El ovario era normal.
2.3.4. Torsión de quiste paraovárico
Los quistes paraováricos constituyen hasta el 10-20% de las masas anexiales.
Son lesiones quísticas de mesotelio pélvico o de tejido paramesonéfrico,
en general uniloculares y de pared fina.
Pueden diagnosticarse cuando se identifican claramente como ajenos a ambos ovarios.
No responden a estímulos hormonales y por lo tanto permanecen estables.
Pueden presentarse de forma aguda tanto por su rotura como por su torsión,
manifestándose con dolor.
En un caso que diagnosticamos mediante RM y que se comprobó tras cirugía identificamos líquido libre y una clara restricción de la difusión del agua en la pared del quiste,
aunque aún fina.
Fig. 16: Torsión de quiste paraovárico. Mujer de 15 años con dolor agudo en FID. En RM se encuentra una masa quística de pared fina que realza con el contraste y muestra restricción de la difusión del agua (flechas abiertas), manifestándose como hiperintensa en difusión con valores altos de B e hipointensas en el mapa de coeficiente de difusión aparente. Su contenido es puramente líquido, sin restricción de la difusión. Esta lesión está por detrás y a la derecha de un útero septado, y es ajena al ovario derecho, normal (*). Hay una pequeña cantidad de líquido peritoneal (+). En la cirugía se confirmó la sospecha de quiste paraovárico torsionado, con su pared congestiva y con infiltrado hemorrágico en el estudio patológico.
2.4. ROTURA DE GESTACIÓN ECTÓPICA
Tiene una incidencia aproximada de un 2% y es responsable del 9% de las muertes maternales.
Se presenta con dolor agudo y sangrado en el primer trimestre de una gestación,
conocida o no.
Salvo inestabilidad hemodinámica debe confirmarse antes de someterse a pruebas de imagen si la paciente está embarazada,
en cuyo caso las alternativas diagnósticas son el embarazo normal (a veces la implantación es dolorosa y puede acompañarse de sangrado),
el aborto espontáneo y el embarazo molar.
Se trata de una situación que en la mayor parte de los entornos es manejada por los ginecólogos.
Así y todo,
puede haber excepciones en las que el radiólogo deba enfrentarse a un reto no habitual.
Aumentan su riesgo: gestación ectópica previa,
enfermedad tubárica,
portar un DIU,
antecedente de EPI y tratamiento de infertilidad (con incidencia de hasta un 5%).
Por orden descendente de frecuencia,
las posibles localizaciones de un embarazo ectópico son: tramo ampular de la trompa (75-80%),
istmo tubárico (10%),
fimbrias (5%),
intersticial o cornual (2-4%).
Es excepcional en otras localizaciones: abdominal (donde en ocasiones puede llegar a término,
aunque con grandes riesgos),
cervical,
cicatricial y ovárica (0,5%).
En casos de rotura el cuadro clínico puede ser grave,
incluso con inestabilidad hemodinámica,
en cuyo caso puede ser necesario prescindir de la confirmación del embarazo para estudiar a la paciente o hasta de diagnóstico de imagen para tratarla quirúrgicamente.
En estos casos a los signos de gestación ectópica que se describen debajo se suma el hallazgo del hemoperitoneo en mayor o menor cuantía,
y en ocasiones con demostración del sangrado activo.
El tratamiento,
que puede ir desde la observación estrecha hasta la cirugía abierta,
pasando por el metrotrexate intramuscular,
las inyecciones percutáneas en el saco gestacional o la cirugía laparoscópica,
tiende a ser lo más conservador posible en términos de repercusión en fertilidad,
morbilidad y económicos.
El endometrio en el embarazo ectópico
El signo más precoz de embarazo intrauterino (4,5 semanas) es el signo intradecidual: pequeña colección líquida excéntrica con anillo ecogénico.
A las 5 semanas se ve el signo del doble saco decidual,
más específico de embarazo intrauterino,
y a las 5,5 semanas el saco vitelino dentro del saco gestacional.
La identificación de alguno de estos signos,
o incluso de un embrión intraútero,
sin embargo,
no descarta completamente la posibilidad de embarazo extrauterino coincidente (gestación heterotópica).
Se trata de una situación excepcional (1/30000 embarazos),
no tanto en tratamientos de inducción de la ovulación.
En el endometrio de una mujer con una gestación ectópica pueden verse quistes deciduales,
que también pueden aparecer en embarazos normales,
a menudo múltiples,
de pared fina (lo que los diferencia del signo intradecidual o el doble saco decidual) y situados entre endo y miometrio.
También puede verse un seudosaco gestacional,
que consiste en una colección líquida central (en la propia luz endometrial),
correspondiente a sangre o detritus,
a veces móvil.
El ovario en el embarazo ectópico
Dentro del ovario,
aunque a veces exofítico,
puede verse un quiste lúteo,
cuya pared puede ser relativamente gruesa e hiperecogénica,
pero siempre menos que la de un saco gestacional.
En casos en que se planteen dudas es de gran importancia confirmar la dependencia ovárica de la lesión (para lo que puede ser útil una exploración bimanual que confirme el movimiento simultáneo entre la lesión y el ovario),
pues la situación de embarazo ectópico ovárico es ciertamente excepcional.
La trompa en el embarazo ectópico
El hallazgo de un saco gestacional con un embrión vivo en la trompa es 100% específico de embarazo ectópico,
pero es infrecuente.
Le sigue en especificidad el hallazgo de un anillo tubárico con embrión y saco vitelino,
sólo con saco vitelino y sólo de un anillo tubárico.
En este último caso es vital confirmar que la lesión es ajena al ovario.
Hasta en 1/3 de los casos la implantación tubárica se produce en la trompa opuesta al ovario con el cuerpo lúteo.
Fig. 17: Gestación ectópica tubárica rota. Anillo tubárico derecho (flechas huecas) con embrión vivo en su interior (especificidad del 100% de embarazo ectópico). Hemoperitoneo abundante (*), sobre todo regional. El útero presenta un pequeño seudosaco gestacional (+) en el centro de la luz endometrial. El ovario contralateral contiene un quiste lúteo (L), con una pared menos gruesa y ecogénica que la del saco gestacional ectópico.
Fig. 18: Gestación ectópica rota. Mujer de 34 años. Acude con dolor y distensión abdominal e hipotensión. Ante la gravedad clínica se realiza TC sin contar con prueba de embarazo. Se aprecia un hemoperitoneo masivo (*), con focos de coágulo centinela en la pelvis (+), con densidades en torno a 100 UH. En la región anexial izquierda hay un foco de extravasación activa del sangrado. Se sugiere probable gestación ectópica tubárica izquierda rota y con abundante sangrado, que se comprueba en cirugía urgente.
2.5. ENFERMEDAD PÉLVICA INFLAMATORIA
En general se adquiere por vía ascendente y se considera de transmisión sexual,
pero a veces puede producirse por vía hematógena o por contigüidad.
Los gérmenes implicados en 2/3 de los casos son la Neisseria gonorrhoeae y la Chlamydia trachomatis,
aunque no es raro que se trate de infecciones polimicrobianas.
Supone el 24% de las visitas de urgencia a ginecología,
aunque la situación raramente es de emergencia.
Clínicamente se manifiesta con dolor,
que se exacerba a la movilización cervical,
con o sin exudado vaginal maloliente.
La clínica suele iniciarse 7-10 días tras la menstruación.
En general el primer paso es el de la cervicitis,
que no tiene traducción radiológica.
Sucesivamente la infección puede pasar por las fases que se relatan a continuación.
2.5.1. Endometritis
Engrosamiento endometrial,
con mala definición de los límites entre endometrio y miometrio,
y a veces de los propios márgenes uterinos.
En ecografía hay engrosamiento heterogéneo de la banda endometrial,
con focos ecogénicos en su interior que pueden representar gas o detritus,
y aumento de vascularización.
Fig. 19: Endometritis. Ecografía endovaginal. Fiebre y exudado vaginal. Dilatación de la luz endometrial y ocupación por material heterogéneo, incluyendo dos focos ecogénicos (flechas) correspondientes a burbujas de gas.
References: Cicchiello LA, Hamper UM, Scoutt LM. Ultrasound evaluation of gynecologic causes of pelvic pain. Obstet Gynecol Clin North Am. 2011;38:85-114.
2.5.2. Salpingitis,
hidro-piosálpinx
Dilatación de la trompa,
plegada sobre sí misma,
tortuosa,
aperistáltica en ecografía,
con afilamiento de sus bordes.
El hidrosálpinx sin contenido purulento puede aparecer también en ausencia de EPI,
por adherencias previas o endometriosis,
entre otras causas,
a veces con aspecto arrosariado.
Cuando contiene ecos finos o nivel,
o muestra realce aumentado,
puede hablarse de piosálpinx.
Es frecuente que la dilatación pueda ser importante,
con borramiento parcial de los pliegues tubáricos que deja en las paredes unas características protrusiones de pequeño tamaño hacia la luz,
que le confieren un aspecto descrito como “en rueda dentada”.
En RM hemos encontrado restricción de la difusión del agua en las paredes de la trompa y en estas plicas tubáricas en casos de piosálpinx.
Fig. 20: Hidrosálpinx sin enfermedad pélvica inflamatoria. Dilatación tubárica con contenido líquido (*) en mujer asintomática. +: ovarios normales.
Fig. 21: Endometritis y piosálpinx. Mujer de 50 años con dolor hipogástrico, fiebre, exudado vaginal maloliente y leucocitosis. Dilatación de ambas trompas (*), más evidente en la derecha, muy plegada sobre sí misma y desplazando anteriormente el ligamento redondo (flechas huecas), con realce mural. Endometrio prominente y mal definido (+). Presentó buena respuesta al tratamiento antibiótico.
Fig. 22: Piosálpinx. Mujer de 49 años. Gran dilatación de una estructura tubular elongada con cambios de calibre, que corresponde a la trompa (*), con realce periférico, especialmente del tramo ampular. Se aprecia marcada restricción de la difusión e la pared de la trompa y en las plicas parietales (flechas huecas): aspecto “en rueda dentada”. Requirió abordaje quirúrgico por mala respuesta al tratamiento médico.
2.5.3. Absceso tubo-ovárico
Masa compleja de forma irregular,
con paredes captantes y líquido de ecogenicidad variable en su interior,
que no siempre es fácil de delimitar del piosálpinx acompañante,
en general bilateral.
Produce desplazamiento anterior de ligamentos anchos y redondos,
lo que permite en general su diagnóstico diferencial con abscesos pélvicos de otro origen,
sobre todo intestinal.
En todo caso,
la afectación no siempre se circunscribe al ámbito ginecológico,
y puede acompañarse de signos clínicos y de imagen de afectación del peritoneo regional o a distancia (la afectación del peritoneo perihepático se denomina síndrome de Fitz-Hugh-Curtis).
La TCMD permite reconstrucciones multiplanares que pueden ser muy útiles para definir la anatomía.
La RM es probablemente,
sin embargo,
la herramienta más exacta para delimitar las peculiaridades de la afectación.
Se ha descrito una restricción en la difusión del agua tanto en las paredes como en el contenido de los abscesos.
Fig. 23: Endometritis, piosálpinx y absceso tubo-ovárico. Mujer de 44 años. Endometrio mal definido (e), dilatación tubárica bilateral arrosariada con hiperrealce periférico (*) y absceso en fondo de saco de Douglas (+), con restricción de la difusión del agua tanto en su pared como en su contenido purulento. Mejoró con antibióticos, sin requerir cirugía.
Fig. 24: Enfermedad pélvica inflamatoria secundaria a himen imperforado. Mujer de 16 años con tratamiento previo de himen imperforado, que acude con fiebre, dolor en hipogastrio y fosas iliacas. En ecografía se aprecia dilatación y ocupación vaginal con material complejo que foma nivel (flecha hueca), dilatación tubárica (*) y colecciones líquidas retrouterinas, sospechosas de abscesos tubo-ováricos (+). Además hay engrosamiento difuso del peritoneo visceral en torno a tramos pélvicos de intestino delgado (puntas de flecha), que traduce cambios inflamatorios peritoneales regionales. Se realizó retratamiento de la imperforación del himen y terapia antibiótica intensiva, con buen resultado.
Fig. 25: Enfermedad pélvica inflamatoria secundaria a himen imperforado. Misma paciente que en la figura previa, estudiada por RM. Dilatación vaginal con nivel líquido (flechas huecas), dilatación tubárica con paredes captantes y con restricción de la difusión del agua (*), colecciones líquidas retrouterinas con tabiques y paredes captantes (+), en relación con abscesos tubo-ováricos. También se ven los cambios inflamatorios regionales en el peritoneo visceral (puntas de flecha).
Además,
la RM es la única herramienta diagnóstica de imagen que permite el diagnóstico fidedigno de endometriosis ovárica complicada o coexistente con enfermedad pélvica inflamatoria.
Como ya se comentó antes,
la peculiaridad de la implicación más habitual de la Escherichia coli y diferencias epidemiológicas sugieren que es más plausible la hipótesis de la sobreinfección que la de la coexistencia en la mayor parte de estos,
por otro lado,
infrecuentes casos.
Fig. 6: Endometriosis y EPI. Mujer de 38 años. A la izquierda, estudio basal de RM. Se aprecia una masa ovárica derecha compleja, con loculaciones líquidas (*) hiperintensas en T1 con supresión grasa, algunas de las cuales son marcadamente hipointensas en T2, en relación con sangrado de cronologías diversas. Este hallazgo es diagnóstico de endometriosis ovárica. Meses después la paciente acude con exacerbación subaguda del dolor pélvico y fiebre. Tanto en ecografía como en TC se identifican estructuras tubulares tortuosas y plegadas (+), con contenido ecogénico y realce periférico con el contraste, en relación con piosálpinx bilateral y abscesos tubo-ováricos. Tras cirugía se comprobó extenso absceso tubo-ovárico bilateral con focos de endometriosis ovárica y tubárica.
Fig. 26: Endometriosis infectada y peritonitis difusa. Mujer de 26 años con dolor abdominal, aumento del perímetro abdominal y masa palpable, afebril. Se identifica una gran masa quística suprauterina con paredes gruesas y contenido ecogénico, que se acompaña de ascitis abundante con finos ecos en su interior y cambios inflamatorios en el peritoneo visceral perihepático (síndrome de Fitz-Hugh-Curtis) y en el epiplon mayor. En la cirugía se identifica una gran masa quística con contenido purulento, dependiente del ovario derecho, rota, con gran cantidad de pus en la cavidad peritoneal y peritonitis difusa. La anatomía patológica de la masa ovárica demostró que se trataba de un gran endometrioma sobreinfectado.
2.6. SÍNDROME DE HIPERESTIMULACIÓN OVÁRICA
Puede verse en fases precoces del embarazo o en la fase lútea del ciclo en mujeres sometidas a tratamiento de inducción de la ovulación.
Un 0,5-5% de los casos alcanzan cierta gravedad,
manifestándose con dolor,
que puede llegar a ser importante,
y datos de acumulación de líquidos en tercer espacio (incluyendo ascitis y en ocasiones derrame pleural),
que puede degenerar en oliguria,
taquipnea e hipotensión.
Se aprecia un aumento de tamaño de ambos ovarios,
con abundantes folículos dispersos y habitualmente ascitis.
También está incrementado el riesgo de torsión anexial,
por otro lado difícil de diagnosticar por el aspecto que de por sí presentan los ovarios en esta entidad.
Fig. 27: Síndrome de hiperestimulación ovárica. Dolor hipogástrico relativamente intenso y progresivo en paciente sometida a tratamiento de inducción de la ovulación. Aumento de tamaño de ambos ovarios, con múltiples folículos de tamaño considerable (+), algunos de los cuales contienen ecos en su interior, y acompañados de ascitis (*).
2.7. SÍNDROME DE MEIGS O SEUDOMEIGS.
HIPERTENSIÓN ABDOMINAL Y SÍNDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL
El síndrome de Meigs es la asociación de un fibroma o fibrotecoma ovárico con ascitis y derrame pleural,
mientras que el seudosíndrome es la asociación de otros tumores ováricos benignos con ascitis y derrame pleural.
En estos casos y en otros en los que se dé un importante conflicto de espacio en la cavidad abdominal puede llegar a producirse una situación de aumento de la presión abdominal (que incluso puede monitorizarse transvesicalmente),
con distensión y dolor,
que a su vez puede degenerar en el llamado síndrome compartimental abdominal,
que puede acompañarse de fallo renal y multiorgánico.
Tanto ecografía como TC permiten una aproximación adecuada a la naturaleza y la magnitud de la ocupación abdominal.
Fig. 28: Síndrome de Meigs. Masa sólida ovárica (*) con intensidad de señal en general baja en T2, sin realce significativo con el contraste (estudio en fase tardía, en el que se aprecia realce lineal del peritoneo parietal pélvico) ni gran restricción de la difusión del agua, salvo en zonas donde la intensidad de señal en T2 es más baja. Se acompaña de ascitis (+) y también de discreto derrame pleural. El diagnóstico de confirmación anatomopatológico fue de fibrotecoma ovárico. En este caso no había síndrome de hipertensión abdominal, que puede ser el que se manifieste de forma aguda, siendo su extremo el síndrome compartimental abdominal.
3. CAUSAS UTERINAS
3.1. LEIOMIOMAS UTERINOS COMPLICADOS
Se estima que hasta un 40% de las mujeres mayores de 30 años tienen miomas uterinos.
Se trata de proliferaciones circunscritas de músculo liso sensibles a la estimulación estrogénica,
que por lo tanto no tienden a crecer tras la menopausia.
Su localización más frecuente es intramural,
seguida de subserosa y submucosa.
Pueden presentarse de forma aguda con dolor cuando sufren degeneración hemorrágica,
quística o mixoide.
Esto puede suceder en circunstancias en que su crecimiento rebasa a la capacidad de aporte vascular,
por ejemplo,
en las primeras 10 semanas del embarazo.
Además del dolor es posible el sangrado o exudado vaginal y no es raro que se acompañe de febrícula y leucocitosis.
Radiológicamente se identifica un foco más o menos amplio e irregular de contenido líquido en el seno de una tumoración sólida que,
si se dispone de estudios previos,
habrá crecido notablemente en un corto margen de tiempo.
Si la lesión es submucosa puede acceder parte del contenido del área degenerada de la lesión hasta la luz endometrial,
cervical y vaginal.
Fig. 29: Mioma uterino submucoso con degeneración mixoide. Mujer de 55 años con dolor hipogástrico y exudado vaginal. En RM se aprecian varias formaciones nodulares uterinas sugerentes de miomas (+). La lesión de mayor tamaño muestra contenido hiperintenso en T2, con tabiques que realzan (flechas huecas) y en los que la difusión del agua está más retringida, siempre mucho menos que en los miomas de aspecto más habitual. Esta tumoración desplaza el endometrio y en algún punto entra en contacto con él. En la imagen sagital (arriba a la izquierda) se aprecia paso de parte del material mixoide del leiomioma submucoso al canal cervical y la vagina (*).
Otra posible complicación aguda es la extrusión de un mioma uterino submucoso y pediculado,
que puede llegar a prolapsarse por el cérvix produciendo un compromiso de su aporte vascular y provocando su necrosis y posible sobreinfección.
La clínica suele ser de dolor pélvico y menorragia,
sumándose a la evidencia de la masa transcervical.
Ésta puede plantear dudas con el pólipo endometrial,
aunque suele ser más amplio y esférico.
Fig. 30: Mioma uterino extruido. Mujer de 51 años con dolor hipogástrico, menorragia y protrusión de una masa sólida por el exocérvix a la exploración física. La RM muestra una masa sólida hipointensa en T2 que se está prolapsando por el canal cervical hasta la vagina (*). Además, útero septado (+).
4. COMPLICACIONES PUERPERALES
En la mayor parte de los casos se diagnostican en el ámbito ginecológico,
quizá con la excepción de la trombosis de vena ovárica,
que se demuestra con mayor facilidad y fiabilidad mediante TC.
4.1. ENDOMETRITIS
Se manifiesta con dolor,
fiebre y exudado vaginal posparto.
Es más frecuente tras cesárea,
parto largo o rotura precoz de membranas.
El diagnóstico suele ser clínico,
pues el útero puerperal normal está aumentado de tamaño y muestra mala definición de su endometrio,
incluso con presencia de gas hasta 3 semanas tras el parto.
4.2. RETENCIÓN DE PRODUCTOS DE LA GESTACIÓN
Manifestado con dolor y sangrado posparto,
con posibilidad de sobreinfección y sepsis.
Puede persistir elevada la ß-hCG.
Ecográficamente se identifica desde una banda endometrial de más de 10 mm de grosor,
heterogénea,
con flujo “de aspecto trofoblástico” hasta una masa excéntrica con claros restos placentarios y/o fetales.
4.3. ROTURA UTERINA
Más frecuente tras parto vaginal en una mujer con antecedente previo de cesárea.
Se identifica por la presencia de un defecto en la pared uterina con hemorragia intraluminal y hematoma periférico.
4.4. TROMBOFLEBITIS DE VENAS OVÁRICAS
Se da en menos de un 2% de los casos,
casi siempre entre 2-10 días tras el parto.
Es más frecuente en el lado derecho (80-90%) y tras cesárea.
Se manifiesta con fiebre y dolor.
Puede complicarse con tromboembolismo pulmonar.
Puede alcanzarse el diagnóstico con ecografía,
pero la TC facilita su visualización.
Se aprecia un defecto de repleción,
que puede extenderse desde las venas anexiales periuterinas hasta la vena ovárica y su desembocadura en la cava inferior.
Puede acompañarse de engrosamiento anexial edematoso.
Tiende a resolverse con cambios posflebíticos,
en forma de circulación colateral.
Fig. 31: Trombosis puerperal de vena ovárica derecha. Mujer de 31 años. Día 11 tras cesárea sin incidencias. Fiebre, dolor en FID y fosa renal derecha. La TC muestra defectos de repleción en la luz expandida de la vena ovárica derecha, hasta introducirse en su desembocadura en la cava inferior (flechas huecas). Endometrio prominente y mal definido (*), normal en el puerperio. A los seis meses se realiza otro estudio de TC por una apendicitis epiploica, apreciándose resolución de la trombosis de vena ovárica derecha en forma de trayectos tortuosos paralelos.
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