Se realizó un estudio retrospectivo en pacientes con diagnóstico histológico de adenocarcinoma gástrico obtenido mediante biopsia endoscópica,
comparando los resultados de la TCMD con nuestro Gold Estándar, que fue la EcografÃa Endoscópica (EE).
Se valoró en un principio comparar ámbas técnicas (TCMD y EE) a doble ciego usando como Gold Estándar la anatomÃa de la pieza quirúrgica,
no obstante este objetivo se desechó debido a que los cánceres localmente avanzados (T3 y T4) por lo general no tienen indicación de cirugÃa de entrada,
lo que impedÃa comparar los hallazgos con la anatomÃa patológica de la pieza quirúrgica.
Tampoco pudimos usar la laparotomÃa exploradora como Gold Estándar ya que no se realiza de forma habitual en nuestro centro.
Ante la hipótesis de que la TCMD puede ser una técnica válida para la estadificación local y ganglionar del adenocarcinoma gástrico se estableció un protocolo de TCMD adecuado para el posterior análisis retrospectivo de los resultados.
Los criterios de inclusión en el estudio fueron: (1)
- La consecución de una buena distensión gástrica.
-
Diagnóstico previo de adenocarcinoma gástrico mediante biopsia.
-
Existencia de al menos 10 dÃas entre la biopsia y las pruebas de imagen para evitar que ésta altere los resultados.
-
Que se hayan realizado ambas técnicas (EE y TCMD) con menos de 20 dÃas de separación entre ambas.
Del estudio se excluyeron pacientes con tratamiento quimio o radioterápico neadyuvante.
Protocolo de TC (Fig 1)
El protocolo de TC comenzó con la realización de ayuno mÃnimo de 6-8 horas.
Se administró,
aproximadamente 3 horas antes de la exploración,
310 ml de una dilución de contraste oral positivo hidrosoluble y agua (amidotrizoato sódico y meglumida: GastrografÃn, con una dilución de 10 ml de contraste en 300 ml de agua) Inmediatamente antes de la exploración,
ya con el paciente situado en la mesa del scanner y un acceso venoso periférico (preferentemente antecubital),
se dieron entre 250-500 ml de agua para distender el estómago (dependiendo de la tolerancia del paciente) y un sobre de granulado de bicarbonato (3,5 g).
No se administró ningún fármaco vagotónico (1).
En la mayorÃa de la literatura consultada,
el uso de contraste oral positivo no se usa habitualmente.
Dicho contraste no parece mejorar la detección del tumor e incluso puede que enmascare el realce parietal tras contraste intravenoso.
Los contrastes orales habitualmente usados con el propósito de la estadificación T del cáncer gástrico son: un contraste oral neutro (Agua) y un contraste oral negativo (Gas) En los estudios comparativos que existen entre ambos medios de contrate,
los resultados con agua y gas son similares en cuanto a la correcta estadificación T; mostrándose el gas superior en la planificación prequirúrgica ya que permite realizar mejores reconstrucciones volumétricas y endoscopia virtual (6)
En nuestro protocolo hemos incluido un contraste oral neutro (Agua),
uno negativo (Gas) y otro positivo (Gastrografindiluido) Hemos decidido mantener este último por su utilidad para la mejor discriminación de adenopatÃas (que es otro de los objetivos de este trabajo) Para evitar el enmascaramiento que puede producir el GastrografÃn sobre las pequeñas lesiones de la mucosa gástrica lo hemos dado con suficiente antelación (3 horas antes de la realización del TC),
para que en el momento de la exploración este contraste oral positivo no se encuentre en el estómago sino en duodeno o en asas intestinales más distales.
(Fig 2)
La exploración se realizó con el paciente en decúbito supino y en apnea respiratoria. Se efectuó una adquisición sin y con contraste intravenoso (CIV) yodado (Ultravist –Bayer-, 120 ml,
a una concentración de 300 mg l/ml y un flujo de inyección de 3 ml/seg) La adquisición consistió en TC abdominopélvica sin CIV,
TC abdominal (hasta crestas iliacas) con CIV en fase arterial tardÃa (aproximadamente 30-35 seg desde el comienzo de la inyección del contraste) y fase venosa portal (70 seg); más una TC abdominopélvica con CIV en fase tardÃa excretora (1).
Los tomógramos utilizados fueron helicoidales multidetector de 16 y 64 detectores (General Electric Medical System,
Milwaukee,
WI) El de 64 detectores (Lightspeed VCT) con una colimación de 64 x 0.625 y el de 16 detectores (Brightspeed) con colimación de 16 x 0.625.
Las imágenes de TC fueron interpretadas por dos radiólogos con experiencia en abdomen,
de forma conjunta.
La lectura se realizó con imágenes multiplanares (MPR) e imágenes 3D Volume Rendering.
La EE se llevó a cabo por un especialista en aparato digestivo,
con ayuno mÃnimo de 6-8 horas.
Antes de iniciar la exploración se realizó una sedación consciente del paciente y posteriormente se rellenó la cavidad gástrica con agua.
Análisis de las imágenes TC
Los criterios radiológicos de estadificación mediante TC fueron con el sistema TNM: (3,
4,
5,
9,
10)
- T1. Afectación de mucosa y submucosa: (Fig 3)
-
- Engrosamiento focal con o sin realce de la superficie interna con preservación de la externa
- Importante realce focal en la pared gástrica sin engrosamiento
- Sin realce patológico ni engrosamiento mural (A veces no hay hallazgos en la TC)
- T2. Invasión de la capa muscular: (Fig 4)
- Toda la pared gástrica,
en donde se encuentre la lesión,
estará totalmente realzada acompañada de engrosamiento de la misma,
pero con un borde externo nÃtido con la grasa regional.
- T3. Invasión de la capa serosa: (Fig 5)
- Similar al estadio 2,
pero con invasión de la grasa circundante consistente en la aparición de irregularidades lineales en la misma.
- T4.
Invasión de órganos vecinos: (Fig 6)
En cuanto a la estadificación ganglionar,
para determinar cuándo un ganglio es patológico usamos los siguientes criterios: (3,
4,
5,
9,
11,
12)
- Tamaño: más de 8-10 mm de diámetro transverso.
- MorfologÃa redondeada.
- Necrosis central.
- Realce contrastado marcado o heterogéneo.
La presencia de todos estos criterios tiene una fuerte correlación con la existencia de metástasis ganglionares.
En cuanto al tamaño,
usamos 8 mm de diámetro transverso para perigástricas y 10 mm para el resto.
El sistema de clasificación usado para la estadificación ganglionar fue el de la AJCC (American Joint Committee on Cancer) para la afectación ganglionar en el cáncer gástrico.
Se divide en 16 estaciones ganglionares: (9)
Fig. 9: Localización de las estaciones ganglionares.
References: Lim JS, Yun MJ, Kim M, Hyung WJ, Park M, Choi J, et al. CT and PET in stomach cancer: preoperative staging and monitoring of response to therapy. RadioGraphics 2006; 26: 143-156.
- Paracardial derecho
- Paracardial izquierdo
- A lo largo de la curvatura menor
- A lo largo de la curvatura mayor
- Suprapilórica
- Infrapilórica
- A lo largo de la arteria gástrica izquierda
- A lo largo de la arteria hepática común
- Alrededor del tronco celÃaco
- En el hilio esplénico
- A lo largo de la región proximal de la arteria esplénica
- En el ligamento hepatoduonenal:
- A lo largo de la arteria hepática
- A lo largo del conducto biliar
- Detrás de la vena porta
- En la superficie posterior de la cabeza pancreática
- A lo largo de los vasos mesentéricos superiores
- A lo largo de los vasos mesocólicos
- Alrededor de la aorta abdominal
La presencia de 1-6 ganglios patológicos supone un N1,
de 7-15 un N2 y más de 15 ganglios afectados N3 (Hay que tener en cuenta que las adenopatÃas de las estaciones 12 a 16 se consideran en esta clasificación metástasis a distancia y por tanto M1) (Fig 7)
Análisis de las imáges EE
El sistema de estadificación será también el TNM,
con similares criterios.
- T1: afectación exclusiva de mucosa y submucosa
- T2: el engrosamiento afecta a la capa muscular
- T3: el tumor va más allá de la muscular y afecta a la serosa existiendo irregularidad de los bordes externos del tumor.
(Figura 8)
- T4: afectación de órganos vecinos.
Se considerará como ganglio patológico aquel que tenga al menos dos signos ecográficos de malignidad: morfologÃa redondeada y homogénea,
bordes bien definidos y tamaño superior a 1 cm de eje corto o transverso.
(Fig 8)