Se analizaron 51 casos (37♂/14♀) presentados desde Enero de 2010 hasta Octubre de 2011,
en las sesiones clínicas mensuales multidisciplinares de nefrourología pediátrica que se desarrollan en nuestro servicio.
En ellas participan especialistas de las secciones de radiología pediátrica,
medicina nuclear,
nefrología infantil y cirugía pediátrica.
En las sesiones,
se presentan casos clínicos y cada especialista presente aporta su visión del mismo,
llegando a un punto de vista en común en lo referente al diagnóstico,
control evolutivo y tratamiento médico o quirúrgico en función de cada paciente.
Con la puesta en funcionamiento de estas sesiones intentamos llegar a integrar todos los hallazgos desde el punto de vista del diagnóstico por imagen global,
tanto anatómico como funcional.
Las técnicas utilizadas han sido muy diversas,
desde la ecografía,
la tomografía computarizada (TC),
la resonancia magnética (RM), cistografía convencional,
sonocistografía y cistografía miccional seriada (CUMS),
dentro del servicio de radiodiagnóstico.
Como técnicas de medicina nuclear hemos utilizado tanto la gammagrafía renal (DMSA-Tc99m como radiofármaco) como el renograma (con 99mTc-MAG3 como radiotrazador).
En estos dos últimos la dosis empleada de radiofármaco es calculada individualmente en función del peso del paciente según las tablas publicadas porla EANM(Asociación europea de medicina nuclear).
Para la realización del renograma,
previamente a la inyección del radiotrazador se le administra una pauta de hidratación al paciente para aumentar la diuresis y así reducir la retención de la actividad a nivel pélvico a fin de disminuir,
en la medida de lo posible,
la radiación en órganos vecinos.
Después de 2 o 3 horas tras la administración del radiotrazador se procede a la adquisición de las imágenes en una gammacámara con un colimador pinhole.
En todos los pacientes se administra un diurético durante la exploración con el propósito de provocar una sobrecarga hídrica sobre la vía urinaria.
Mediante este método se discriminarán los patrones obstructivos de los acumulativos no obstructivos.
Es importante no realizar los renogramas antes de un mes de vida dado que la función tubular renal es inmadura a esta edad y el radiofármaco se secreta por el túbulo.
Presentamos a continuación los casos desglosados en 7 bloques patológicos para una evaluación más sencilla de nuestros pacientes.
DOBLE SISTEMA
De los 16 pacientes que presentaban un doble sistema renal,
10 fueron niños y 6 niñas,
afectando en 8 casos al riñón izquierdo y en otros 8 casos al riñón derecho ( Table 1 Table 2)
De todos los pacientes en 11 casos se ha evidenciado dilatación del hemirriñón superior,
correspondiente a un uréter ectópico con dilatación (de estos pacientes,
4 casos en niñas y 6 en niños).
Se identificó ureterocele únicamente en 2 casos: una niña y un niño( Fig. 1 Fig. 2 Fig. 3 ).
En 5 casos el hemirriñón superior es displásico: presenta mala diferenciación córticomedular con adelgazamiento,
hiperecogenicidad parenquimatosa y presencia de quistes. En estos casos el renograma presenta anulación funcional en 4 casos,
y en otro no se realiza la función diferencial de hemirriñón superior/inferior al no conocer el servicio de medicina nuclear la presencia de una duplicidad en este paciente (caso 10 de la tabla) ( Fig. 4 Fig. 5 Fig. 6 Fig. 7 y Fig. 8 ).
En los pacientes que no presentan displasia en 4 encontramos anulación funcional del hemirriñón afectado,
en uno tenemos hipofunción renal y en otro caso se evidencia un patrón obstructivo.
En otro paciente (caso 7 de la tabla) se presenta una dilatación del hemirriñón superior asociado a pionefrosis con dilatación del hemirriñón inferior sin visualización del uréter por EPU ( Fig. 9 ),
sin presentar patrón obstructivo en el renograma.
Como tratamiento se realizó heminefrectomía polar superior en 5 casos,
todos ellos con anulación funcional del mismo.
El paciente que presentó hipofunción renal permanece en seguimiento con tratamiento conservador a la espera del empeoramiento de la función renal,
momento en el cual se decidirá su tratamiento quirúrgico.
En el paciente 7 (de la tabla anexa) presentaba una EPU con unión de ambos uréteres a2 cmde la estenosis,
por lo que se realizó una pieloplastia.
Este caso se trata de una bifidez ureteral y no una duplicidad.
El grupo de los pacientes que únicamente presentan dilatación del hemirriñón inferior está compuesto por 5 integrantes; de los cuales sufren RVU 3 de ellos.
Los 2 restantes presentan una EPU con patrón obstructivo en el renograma ( Fig. 10 ).
Dos de los pacientes con reflujo presentan en el renograma una dilatación sin criterios de obstrucción.
El tratamiento ha consistido en cirugía en 2 casos (pieloplastia y cirugía antirreflujo) y se ha tratado con medidas conservadoras a los 4 restantes.
ESTENOSIS PIELOURETERALES (EPU)
Encontramos 13 casos de estenosis pieloureterales,
presentándose 10 casos en niños y solamente 3 en niñas.
La afectación fue de 7 casos en el riñón izquierdo,
2 en el derecho y en un caso la afectación fue bilateral.
En estos pacientes la ecografía nos muestra una dilatación pielocalicial sin visualizarse el uréter tanto a nivel proximal como distal.
La urografía intravenosa ofrece los mismos hallazgos demostrando el tamaño ureteral normal y la dilatación pélvica.
Gracias a la medicina nuclear sabremos cuándo realizar la cirugía (pieloplastia),
ya que la llevaremos a cabo cuando la función renal empiece a decaer.
También nos aportará el carácter obstructivo de esta patología( Fig. 11 Fig. 12 ).
Uno de los pacientes presenta una EPU en un riñón único izquierdo.
Este hecho obliga a realizar los controles (ecografía y renograma) más próximos en el tiempo de los que cabría esperar para cualquier otro paciente con esta patología.
En otro caso,
la ecografía muestra una gran dilatación pielocalicial sin dilatación ureteral pero el renograma no demuestra patrón obstructivo sino acumulativo ( Fig. 13 ).
Cabe señalar que uno de los pacientes presentó una EPU bilateral,
realizando primero la pieloplastia de un riñón y posteriormente en el contralateral,
debido al descenso de la función renal.
REFLUJO VÉSICOURETERAL (RVU):
Dentro de los 9 pacientes de esta entidad,
se presentaron 3 casos en niñas y 6 casos en niños,
afectando en 5 de ellos al riñón izquierdo y en otros 4 al riñón derecho.
El diagnóstico en estos casos se realizó con una cistografía convencional,
sonocistografía o CUMS; en pacientes con dilatación de la vía urinaria visualizada en la ecografía.
La cistografía aporta información del grado de reflujo presentado por el paciente,
y debido a que se puede visualizar la vía urinaria durante la micción,
se puede valorar la actividad/pasividad que presenta dicho reflujo ( Fig. 14 ).
Uno de los pacientes presentó un divertículo de Hutch ( Fig. 15 Fig. 16 ).
De los 9 casos,
dos de ellos presentaron patrón obstructivo en la medicina nuclear debido a la gran hidronefrosis presentada,
que posteriormente evolucionó a un patrón acumulativo no obstructivo; que es el presentado por el resto de pacientes y el esperado en esta patología ( Fig. 17 ).
El tratamiento de eleccción en estos pacientes es quirúrgico( Fig. 18 ).
DILATACIÓN DE LA VÍA URINARIA SIN RVU:
En este grupo de 5 pacientes,
no hemos encontrado ningún caso en niñas,
siendo los 5 en niños.
Se presentaron 2 casos en el riñón izquierdo y 3 en el riñón derecho.
En todos los casos se trató de una ureterohidronefrosis,
sin RUV en la cistografía ( Fig. 19 ).
La medicina nuclear demostró en uno de los casos un patrón obstructivo,
siendo en el resto de los casos un patrón acumulativo no obstructivo ( Fig. 20 ).
Este último patrón es el esperado debido a que la importante hidronefrosis crea una retención de la actividad en los cálices,
que sólo se normaliza con la sobrecarga hídrica calicial con furosemida.
Como diagnóstico en 4 de los casos se trató de un megauréter funcional,
en el último de una pelvis átona.
VÁLVULAS DE URETRA POSTERIOR:
Los 3 pacientes que pertenecen a esta entidad son niños y sufrieron daño bilateral en un caso,
mientras que en los otros dos restantes,
el riñón afectado fue el derecho.
Los hallazgos encontrados en todos los pacientes fueron similares: válvulas de uretra posterior,
dilatación de la uretra prostática (cistografía),
vejiga de lucha con pared engrosada y reticulada,
con presencia de hidronefrosis bilateral en dos casos y únicamente derecha en uno (ecografía) ( Fig. 21 Fig. 22 ).
Se evidenció RUV en dos pacientes.
En uno de los casos se produjo anulación funcional del riñón hidronefrótico (renograma).
El tratamiento en todos los casos fue quirúrgico; en dos casos únicamente se realizó resección de las válvulas y en otro esto se asoció a una nefrectomía izquierda (en el paciente con anulación funcional renal).
ESTENOSIS VÉSICOURETERALES:
De los 3 pacientes presentes en este grupo,
todos los casos se han presentado en niños,
2 en el riñón izquierdo y 1 de forma bilateral.
El tratamiento en todos estos casos ha consistido en la cirugía de reimplante ureteral en trígono,
siendo exitosa en los 3 casos.
Uno de los pacientes presentó un divertículo vesical en la región póstero-derecha que también fue resecado en el mismo acto quirúrgico.
Todos presentaban ureterohidronefrosis en el lado afecto,
sin que se evidenciara RVU en la cistografía ( Fig. 23 ).
La medicina nuclear demostró patrón obstructivo en todos los riñones afectos.
DISPLASIAS RENALES:
Únicamente 2 niñas son las integrantes de este grupo,
siendo la afectación una en el lado derecho y la otra en el izquierdo.
En la ecografía en ambos casos se ponía de manifiesto la pérdida de la diferenciación córticomedular,
un aumento de la ecogenicidad del parénquima renal y una leve ectasia pielocalicial en los pielones afectos.
La medicina nuclear en un caso demostró anulación funcional del riñón displásico y en el otro una función renal diaminuida ( Fig. 24 Fig. 25 ).
En uno de los casos fue preciso el tratamiento quirúrgico (nefrectomía) debido a la anulación funcional,
a la importante ureterohidronefrosis y atrofia cortical que sufría la paciente.
En el otro de los casos el tratamiento es conservador a debido a que se mantiene el grosor de la cortical renal,
el grado de hidronefrosis va en descenso y se mantiene una funcionalidad renal levemente disminuída.