Introducción:
Existen varios signos radiológicos en una parálisis laríngea unilateral.
¿Cuáles de ellos son más precisos? ¿Alguno de ellos nos puede ayudar a diferenciar una parálisis central o periférica del nervio vago de la del recurrente laríngeo?
Revisaremos la anatomía y el curso del nervio vago y el recurrente laríngeo,
para después estudiar los signos generales y específicos de cada tipo de parálisis,
así como algunas causas en parálisis secundarias.
Anatomía:
Para buscar la causa de una neuropatía hay que conocer el curso del nervio vago y del recurrente laríngeo derecho e izquierdo.
Fig. 1
El nervio vago se origina en en troncoencéfalo,
atraviesa el foramen oval y baja adyacente a las carótidas común e interna.
Fig. 2: El nervio vago sale por el foramen oval junto a la vena yugular interna
La rama recurrente laríngea pasa,
en el lado derecho por debajo de la arteria subclavia
Fig. 3: El nervio recurrente laríngeo derecho cruza por debajo de la arteria subclavia derecha
y,
en el lado izquierdo por debajo del arco aórtico.
Fig. 4: El nervio recurrente laríngeo izquierdo cruza por debajo del cayado de la aorta.
Ambas ramas laríngeas suben entre la tráquea y el esófago hasta la laringe.
A pesar de que la mayoría de las parálisis de cuerdas vocales se consideran idiopáticas,
en el trayecto de estos nervios pueden identificarse lesiones causantes de la neuropatía vagal o recurrente.
Parálisis laríngea (signos generales):
En una parálisis laríngea,
encontremos o no una lesión causante,
se puede observar:
-
Dilatación del seno piriforme Fig. 5
-
Medialización y engrosamiento del pliegue ariteno-epiglótico Fig. 5
-
Dilatación del ventrículo laríngeo, con luz aérea con morfología "en vela de barco" o "champiñón"
Fig. 6: Parálisis recurrencial derecha. Dilatación del ventrículo laríngeo derecho, con luz aérea con morfología "en vela de barco" o "champiñón"
-
Aplanamiento del arco subglótico (en coronal)
y con menor frecuencia:
Parálisis vagal central:
Tiene un signo específico que no se ve en las parálisis recurrenciales.
- Atrofia del constrictor faríngeo,
con dilatación asimétrica de la orofaringey adelgazamiento de los constrictores.
Fig. 9: Dilatación asimétrica de la orofaringe (derecha) por atrofia de los constrictores faríngeos superiores en este paciente con parálisis de origen vagal derecho.
Este signo se produce por afectación de las ramas que el vago da al plexo faríngeo (pares IX,
X y XI y ramas del simpático),
que inerva los constrictores faríngeos superiores e inferiores.
La inervación de los constrictores faríngeos superiores es específica del plexo faríngeo,
mientras que el constrictor inferior también es inervado por el recurrente laríngeo.
Si encontramos este signo,
habrá que buscar la lesión causante en la fosa cerebral posterior o en la base del cráneo.
Cuando este signo no está presente,
habrá que buscar la lesión que produce la parálisis en el curso periférico del nervio recurrente laríngeo derecho o izquierdo.
Etiología:
- Idiopática: es considerada la "causa" principal.
- Vascular (Sd Ortner): Por disección aórtica; hipertrofia AI,
dilatación a pulmonar (TEP); trombosis de la vena yugular interna.
Fig. 12 Fig. 13
- Neoplásica: Fig. 10 Fig. 11 Por cáncer de pulmón Fig. 19 ,
neos de tiroides Fig. 14 (las masas benignas no suelen producir parálisis de cuerdas vocales,
pensar en malignidad o en tiroiditis crónica de Riedel,
que puede invadir),
de timo,
esófago,
neurogénicos (paragangliomas y schwannomas), linfomas,
metástasis Fig. 17 Fig. 18 o adenopatías mediastínicas Fig. 16 .
- Iatrogénica: Por ablación del tiroides (con radioisótopos yodados) o tratamiento con RT o QT,
tiroidectomía,
endarterectomía carotídea,
intervención de columna cervical con abordaje anterior.
- Traumática: Por intubación endotraqueal,
trauma por deceleración y heridas penetrantes
- Inflamatoria/infiltrativa: Sarcoidosis,
silicosis o amiloidosis.
- Infecciosa: Víricas,
o menos frecuentemente abscesos bacterianos Fig. 15 y fúngicos.
Raramente tuberculosis o adenopatías infecciosas.