De las 412 cirugías intracraneales que revisamos,
79/412 (19%) presentaron una o más complicaciones postquirúrgicas (Fig.7): 57/79 (72%) cirugías presentaban un solo tipo de complicación,
mientras que 22/79 (28%) presentaron más de un tipo.
En total encontramos 95 complicaciones en nuestras 79 intervenciones complicadas.
Las complicaciones más frecuentes con diferencia fueron las hemorragias; de las 79 cirugías que se complicaron,
36 (46%) presentaron algún tipo de hemorragia,
encontrando pacientes que solo se habían complicado con un tipo de hemorragia (26/36 (72%)) (Fig.8),
y pacientes que presentaban más tipos de hemorragias(10/36 (28%)) (Fig.9).
Recogimos un total de 48 hemorragias en las 36 cirugías que presentaron este tipo de complicación.
- 9/48(18%) fueron hematomas extradurales o epicraneales.
- 11/48 (23%) fueron hematomas subdurales.
- 20/48 (42%) representaban hematomas intraparenquimatosos.
- 8/48 (17%) fueron otro tipo de hemorragia (hemorragia subaracnoidea (HSA) o hemorragia intraventricular).
Uno de los hematomas intraparenquimatosos era en realidad una hemorragia cerebelar remota (Fig.
10): se piensa que esta infrecuente complicación se debe a un descenso en la posición del cerebelo debido a la depleción del volumen del líquido cefalorraquídeo (LCR) que tiene lugar durante la intervención.
Esto puede producir una oclusión de las venas de la fosa posterior y desencadenar un infarto venoso hemorrágico.
El siguiente tipo de complicación en frecuencia fueron los infartos,
19/79 (24%) de las cirugías que se complicaron presentaron un infarto: 17/19 (89%) infartos arteriales (Fig.11) y 2/19 (11%) infartos venosos (Fig.12).
Los dos infartos venosos que encontramos fueron debidos a trombosis venosas,
uno en una cirugía de resección de un meningioma y otro en la de una metástasis cerebelosa.
Las siguientes complicaciones en frecuencia fueron las infecciones,
con un total de 17 (21%) en las 79 cirugías complicadas que revisamos: 8/17 (47%) fueron abscesos o infecciones que se produjeron en las partes blandas extracraneales; suelen comenzar en la piel,
en el margen de la cicatriz quirúrgica.
Encontramos 4/17 (23%) empiemas subdurales,
que son colecciones líquidas que se extienden por la convexidad hemisférica o a lo largo de la hoz cerebral,
pueden presentar una atenuación similar o ligeramente mayor a la del LCR y se caracterizan por presentar realce de sus paredes tras la administración de contraste (Fig.13).
Pueden producir efecto de masa sobre el parénquima cerebral adyacente e incluso un ligero realce difuso de la corteza.
Encontramos tambien hasta 2/17 (12%) abscesos intracerebrales,
que se presentan como colecciones líquidas en el interior del parénquima cerebral,
con unos margenes engrosados e irregulares que realzan tras la administración,
representando su típica imagen de realce “en anillo”.
Por último,
también encontramos 3/17 (18%) casos de infecciones del injerto óseo.
Cuando se ha realizado una craniectomía y el cirujano tiene que cubrir el defecto óseo de la calota en un segundo tiempo,
puede utilizar el propio hueso del paciente que ha conservado previamente o,
en caso de que no se haya podido conservar por cualquier razón,
también se puede recurrir a injertos artificiales.
Los injertos artificiales como tal no se infectan,
ya que es un material inerte,
si se produce una infección será de los tejidos adyacentes.
Sin embargo,
al injertar el hueso desvitalizado de un paciente,
este tiene mayor riesgo de infección que otro hueso normal,
pudiendo aparecer en las semanas/meses siguientes una infección del propio injerto óseo.
Esta infección se caracteriza por la aparición de múltiples y pequeñas burbujas de gas en el interior del injerto (Fig.14).
El neumocéfalo a tensión es una complicación poco frecuente pero que,
en el caso de presentarse,
constituye una verdadera urgencia quirúrgica.
Revisando la bibliografía intentamos diferenciar los hallazgos que se producen en un neumocéfalo benigno y un neumocéfalo maligno o a tensión: atendiendo al tamaño y al signo del “Monte Fuji”,
que consiste en la compresión y separación de los lóbulos frontales por la colección de aire,
aumentado el espacio interhemisférico,
encontramos hasta 6 (1%) neumocéfalos de nuestras 412 intervenciones quirúrgicas.
Sin embargo,
la bibliografía más reciente recomienda que únicamente se puede realizar un diagnóstico de neumocéfalo a tensión cuanto estos hallazgos se acompañan de un deterioro clínico del paciente (disminución de la conciencia,
cefalea,
nauseas y vómitos).
De nuestros 6 pacientes,
3 de ellos presentaron una buena evolución clínica favorable después de la operación,
por lo que no pueden ser considerados como una complicación postquirúrgica (Fig.15).
Por ello,
unicamente 3/79 (4%) de nuestros pacientes presentaron un verdadero neumocéfalo a tensión,
y se produjeron en el contexto de una cirugía de neuralgia del trigémino (Fig.16),
resección de metástasis cerebelosas y de un meningioma supraselar,
es decir,
2/3 (67%) cirugías eran infratentoriales,
que son las que mayor riesgo tienen de complicarse con un neumocéfalo maligno.
La herniación extracraneal (Fig.17) es un hallazgo que se encuentra en pacientes en los que se ha realizado una craniectomía; en la mayoría de los casos el efecto que se persigue es precisamente ese: que el parénquima cerebral edematoso se expanda a través del defecto óseo sin que se produzca un aumento de presión intracraneal.
Sin embargo,
si el defecto es demasiado pequeño o el cerebro está demasiado edematoso,
se puede producir una compresión de las venas corticales dando lugar a pequeños infartos venosos o pequeñas contusiones del parénquima cerebral adyacente a los bordes de la craniectomía.
Por ello,
aunque encontramos 21 herniaciones extracraneales en las 46 craniectomías que se llevaron a cabo,
unicamente consideramos que 3/21(14%) de ellas,
es decir 3 (4%) de nuestras 79 cirugías,
representaran una verdadera complicación: 2/3 (67%) debido a pequeñas áreas de isquemia en el parénquima adyacente al borde de la craniectomía y 1/3(33%) por pequeñas petequias en la misma localización.
Los higromas son colecciones de LCR que pueden aparecer a nivel subdural o subgaleal en los pacientes postquirúrgicos,
aparecen a los pocos días de la cirugía y suelen resolverse espontáneamente en un periodo de semanas a meses.
No obstante,
algunos higromas pueden aumentar considerablemente de tamaño o presentar cierta tensión,
produciendo un efecto de masa sobre el parénquima cerebral adyacente y convirtiéndose en una complicación postquirúrgica potencialmente mortal.
Este hallazgo es lo que se denomina el taponamiento cerebral externo y,
al igual que el neumocéfalo a tensión,
el diagnóstico debe ir siempre acompañado de un deterioro clínico del paciente.
Encontramos un total de 14/412 (3%) higromas de un tamaño significativo,
pero unicamente representaron una verdadera complicación postquirúrgica 2/14 (14%) de ellos.
Es decir,
en nuestras 79 cirugías complicadas,
2/79 (3%) presentaron un taponamiento externo a causa de un higroma (Fig.18).
En los dos casos el paciente presentaba un deterioro clínico que mejoró tras el drenaje de la colección.
Por último encontramos otras 15 complicaciones en nuestras 79 cirugías que no pertenecían a ninguno de estos grupos:
- 2 trombosis venosas,
asociadas a los dos infartos venosos ya descritos.
- 2 pseudoaneurismas o aneurismas falsos (Fig.19): son hematomas que se forman debido a un defecto focal en la pared de una arteria y que queda contenido por el tejido adyacente.
Uno de ellos fue debido a una resección transesfenoidal de un macroadenoma hipofisario,
mientras que el otro fue debido a una cirugía intracraneal.
- 2 pseudomeningocele (Fig.20): son colecciones anormales de LCR que comunican con el espacio subaracnoideo.
Al contrario que el meningocele,
en el que el LCR esta confinado por la dura madre,
el pseudomeningocele no tiene una verdadera pared por lo que puede extenderse a los tejidos blandas adyacentes.
- 1 hemorragia al cabo de un mes de la cirugía,
en una resección de una metástasis (probablemente por restos tumorales) (Fig.21).
- 1 cranealización de un seno frontal,
que condiciono uno de los abscesos cerebrales descritos.
- 6 fístulas de LCR que precisaron sellado quirúrgico.
La tasa de complicaciones atendiendo a la indicación quirúrgica fue de 37/203(18%) en los pacientes oncológicos,
15/84(18%) en los pacientes con alguna alteración vascular,
11/57 (19%) en los pacientes intervenidos a causa de un traumatismo craneoencefálico.
En el grupo de otros,
en los que se incluían sobre todo pacientes reoperados por alguna complicación postquirúrgica,
cranioplastias,
etc se complicaron hasta 16/68 (23%) cirugías (Fig.22).
279 cirugías fueron programadas,
complicándose un total de 51 (18%) de ellas,
mientras que 28 (21%) de las 133 cirugías urgentes se complicaron (Fig.23).