En la resección pulmonar las tecnicas quirúrgicas fundamentales que se emplean son:
- neumonectomía
- intrapleural (pulmón + pleura visceral)
- extrapleural (pulmón + pleura+pericardio+diafragma)
- intrapericardica ( abrir pericardio)
- en manga ( Figura 1 y 2)
- resección limitada
- lobectomía en manga
Las complicaciones (fig.
3) pueden estar en relación con el área quirúrgica ( fistulas broncopleural y esófago pleural),
con el pulmón remanente (neumonía,
edema ,
atelectasia) o el mediastino (herniación cardiaca).
Las más frecuentes son el sangrado,
la atelectasia,
neumonía,
fuga aérea persistente,
fistula broncopleural,
empiema y edema pulmonar(Figura 4)
¿COMO EVOLUCIONA LA CAVIDAD DE NEUMONECTOMIA?Fig.5
Inicialmente: el hemitórax intervenido contiene fundamentalmente aire
Pulmón contralateral aireado
Tráquea en línea media
Enfisema subcutáneo leve
5º día: la cavidad contiene ½ aire/ ½ fluido serosanguinolento
El mediastino comienza a girar
El diafragma se eleva
≥1 semana: más líquido que aire
6 meses: opacificación hemitórax
Oscurecimiento del corazón
Pulmón contralateral expandido se hernia por delante del
corazón.
Las modificaciones en esta secuencia sugieren patología .
.
.
- aire excesivo= neumotórax/fistula broncopleural
- exceso líquido = derrame/empiema
Repasemos LA COMPLICACIONES PRINCIPALES:
Edema pulmonar:(Fig.
6)
- se desarrolla 2 o 3 días tras la cirugía; disnea e hipoxemia rápidamente progresiva.
- Rx similar a insufiencia cardiaca: edema intersticial difuso(líneas de kerley,
mala definición de vasos,
cuffing),
consolidaciones alveolares parcheadas ( +périfericas) derrame pleural ( pequeño o ausente).
- El distres es un diagnóstico de exclusión :descartar sobrecarga hídrica,
infarto miocardio,
hipoproteinemia,
sepsis,
↑Fi O2.mas frec.
tras neumonectomía derecha.
Hemotorax:(fig 7)
- fallo en hemostasia o ligadura vaso
- Rx: derrame pleural
- Tc: derrame con áreas de alta atenuación nivel fluido-hematocrito cuando empieza a coagular aéreas loculadas y bolas de fibrina ( pseudomasa; diagnóstico diferencial viendo alta atenuación en serie sin contraste)
Fuga aérea persistente (fig.8)
Casi todos los pacientes con lobectomía o segmentectomía presentan cierto grado de fuga aérea,
más frecuente cuando las cisuras son incompletas o ausentes,
o en pacientes con enfisema.
Rx/Tc: persistente neumotórax,
neumomediastino o enfisema subcutáneo más allá del 4/5º dia post cirugia
Fistula broncopleural (figuras 9 )
- 2-13%.
- Mortalidad 30-70% secundaria a bronco aspiración
- Más frecuente en neumonectomía derecha y en ventilación mecánica postoperatoria.
- Principal causa de empiema postneumonectomía
- La fistulas tardías están en relación con infección del muñón o recurrencia tumoral.
Importante preservar vascularización
- Rx: incremento espacio aéreo intrapleural/cavidad
Cambios nivel preexistente ↓> 2cm nivel liquido
Neumotórax a tensión
Reaparición nivel liquido
Mediastino vuelva a la posición previa
Empiema (figuras 10 y 11)
Más frecuente: neumonectomía tras lobectomía previa,
neumonectomía derecha,
RT previa,
contaminación grosera de la pleura en la intervención,
disección linfática,
muñón largo + ventilación mecánica post intervención
- precoz/tardío
- puede asociarse a fistula broncopleural ó esofagopleural
- Rx: reaparición de niveles hidroaéreos,
acúmulo de liquido que desplaza el mediastino rotado hacia el lado sano .
- TAc : derrame y engrosamiento pleural +/- uniforme que realza
Atelectasia (fig.
12)
- secreciones retenidas » falta de aireación de pulmón remanente
- ocurre en el 5-10% de las resecciones en manga.
2º a: edema de la anastomosis,
interrupción epitelio ciliar y vasos linfáticos o denervación parcial
- Más frecuente en la resección lóbulos inferiores por mayor acodamiento de la anastomosis
- Hallazgos Rx: aumento de densidad ( lineal,
lobar) desplazamiento cisuras,
agrupación vasos,
reorientación hilio,
menos frecuente broncograma
Fistula esófago pleural (fig 13 y 14)
- Pueden ser consecuencia de lesión intraoperatoria,
recurrencia tumoral en mediastino o infección crónica.
- Fugas grandes (postoperatorio inmediato): restos alimenticios en el drenaje
- Fugas pequeñas son difíciles de detectar,
causan empiema crónico.
- Pueden ser secundarias a recurrencia tumoral
Dehiscencia
Defecto en la pared suturada,
aire rodeando la anastomosis,
irregularidad bronquial y estrechamiento
Síndrome postneumonectomia (fig 15 )
Compresión de la tráquea distal y el bronquio principal entre la arteria pulmonar y la aorta (lado izquierdo) o la vértebra ( derecho)
Aparece a partir del 1 año tras intervención.
Más frecuente en niños y jóvenes.
Clínica : disnea de esfuerzo,
estridor,
infecciones de repetición
Tac: desplazamiento mediastino y pulmón remanente con compresión vía aérea
Herniación cardiaca (fig 16)
En relación con neumonectomía intrapericárdica
Hernia derecha: rota siguiendo agujas reloj tomando como eje cava y generando síndrome de vena cava superior.
En Rx se ve ocupando cavidad.
Herniación hacia la izquierda: los ventrículos salen a la cavidad pleural izquierda y son estrangulados por el borde de saco pericárdico.
En Rx no se ve corazón a la derecha de la columna,
morfología en “bota plana”
Torsión pulmonar (fig 17)
El lóbulo o el pulmón gira siguiendo el hilio como eje.
Tac: obliteración bronquio y de la arteria aumento de volumen del lóbulo ( cisura se abomba y altera su orientación) ,engrosamiento de septos ,
vidrio deslustrado