ANALISIS CUALITATIVO O VISUAL DE LAS IMÁGENES DE DIFUSIÓN
Valoramos la intensidad de señal de las lesiones problema en comparación con el resto de la mama,
fijándonos en las lesiones con mayor intensidad de señal en las imágenes con valor b ALTO,
que normalmente traduce una difusión restringida y se asocia a la mayoría de las lesiones malignas.
Este tipo de análisis nos puede llevar a error por el:
Efecto de brillo T2 (T2 shine through) (Fig.
1) que ocurre en lesiones con valores T2 muy largos (quistes,
fibroadenomas mixoides) que siguen manteniendo una señal alta con valores de b ALTOS y simulan una restricción de la difusión.
Este efecto se puede eliminar realizando el análisis cuantitativo mediante el cálculo del valor del ADC.
POSIBLE FALSO POSITIVO secundario al efecto del brillo T2.
Fig. 1: EFECTO BRILLO T2: Mujer de 57 años de edad. Las imágenes T1 (A) y STIR (B) muestran un quiste con baja intensidad de señal en T1 y alta señal en STIR en la mama derecha. La difusión con b0 (C) y b600 (D) muestra hiperseñal en el quiste, reflejando el efecto del brillo T2, más que restricción de la difusión, como lo indica su valor alto de ADC. El valor del ADC (E) en el quiste es 2,10 x 10–3 mm2/s.
¿Cómo podemos evitar un falso positivo por el efecto brillo T2?
La señal en la difusión procede de la difusividad de los protones de agua y del tiempo de relajación T2 de los tejidos.
Las lesiones con tiempos de relajación T2 muy largos pueden brillar en la difusión,
aunque no exista restricción.
Para evitar el efecto “T2 shine-through” debemos realizar el cálculo cuantitativo de la difusión,
porque en el mapa ADC estas lesiones tienen un valor alto.
Midiendo el valor ADC evitamos esta posible fuente de error de la difusión.
ANÁLISIS CUANTITATIVO DE LOS PARÁMETROS DERIVADOS DE LA DIFUSIÓN.
METODOLOGÍA DE CUANTIFICACION DEL ADC
Para evitar errores en la interpretación de las imágenes de difusión debemos realizar el estudio cuantitativo u obtención del mapa de ADC,
porque es más exacto y reproductible.
El ADC se mide dibujando una o varias regiones de interés (ROI) dentro de la lesión a estudiar,
para obtener el valor medio del ADC.
En lesiones necróticas,
el mapa ADC debe estudiarse en los márgenes de la lesión,
es decir,
en las zonas sólidas.
Los mapas de ADC se muestran de forma paramétrica,
como imágenes en una escala de grises.
Las áreas de difusión restringida tienen menor valor de ADC y son más hipointensas en los mapas de ADC,
mientras que las áreas con movimiento libre del agua,
es decir,
sin restricción de la difusión,
serán hiperintensas en los mapas ADC.
Las lesiones malignas generalmente son hipercelulares y muestran un mayor impedimento a la difusión del agua,
por lo que sus valores de ADC son menores.
Por el contrario,
las lesiones benignas de la mama no presentan barreras para la difusión del agua y tienen valores más altos en los mapas ADC en comparación con las lesiones malignas.
Se han publicado diferentes valores de corte del ADC para diferenciar entre lesiones benignas y malignas,
con diferente sensibilidad y especificidad,
en función del valor de corte de ADC elegido:
- Valor de corte de ADC < 0,92 x 10-3 mm2/s.
S= 91,5% y E= 86,5% (S.
Kul et al.
AJR 2011; 196: 210-17)
- Valor de corte de ADC <1,24 x 10-3 mm2/s. S=92% y E= 96% (FP.Pereira et al AJR 2009; 1030-5).
- Valor de corte de ADC <1,1 x 10-3 mm2/s.
S=80% y E= 81% (C.Marini et al Eur Radiol 2007; 17:2646-55)
- Valor de corte de ADC <1,1 x 10-3 mm2/s.
S=92% y E= 86% (H.
Yabuuchi et al J Magn Reson Imaging 2008; 28(5):1157-65)
Existe también una posible fuente de error en el análisis cuantitativo de la difusión,
que debemos conocer:
Efecto de oscuridad T2 (T2 dark through) (Fig.
2): En lesiones con valores T2 muy cortos,
como los lipomas ,
que aparecen hipointensos en todas las imágenes con valor b0 y valor b alto.
Este efecto lo podemos contrarrestar analizando la señal de la lesión en el estudio morfológico y analizando el estudio dinámico,
donde hay una ausencia de captación tras contraste.
POSIBLE FALSO POSITIVO en el mapa ADC,
secundario al efecto oscuridad T2.
Fig. 2: EFECTO OSCURIDAD T2: Mujer de 51 años de edad con una masa de consistencia blanda, no dolorosa de crecimiento lento localizada en cuadrantes externos de la mama izquierda. La señal es similar al tejido adiposo en secuencia T1 (A) y no presenta realce tras contraste en la imagen de sustracción (B). La difusión con b0 (C) y b600 (D) muestran una lesión hipointensa homogénea. El valor del ADC (E) en el lipoma es 0,27 x 10–3 mm2/s.
¿Cómo podemos evitar un falso positivo en el mapa de ADC por el efecto oscuridad T2?
La señal en la difusión proviene de la difusividad de los protones de agua y del tiempo de relajación T2 de los tejidos.
Las lesiones con tiempos de relajación T2 muy cortos pueden ser hipointensas en la difusión,
con valores b altos.
Aunque realicemos el cálculo de ADC estas lesiones van a tener un valor bajo.
Para evitar el efecto “T2 dark-through” debemos saber que las imágenes de difusión no deben analizarse de forma aislada,
sino que deben interpretarse de forma conjunta con el análisis del estudio morfológico y dinámico de RM.
En el estudio morfológico los lipomas tienen una señal similara la grasa en todas las secuencias y no presentan captación de contraste en el estudio dinámico.
No debemos valorar de forma aislada el estudio de difusión sino que debe interpretarse de forma conjunta con el resto de estudio de la mama.
Las imágenes de difusión con el cálculo del valor medio de ADC son otra herramienta más que nos puede ayudar a caracterizar las lesiones de la mama pero en algunas lesiones hay una superposición de los valores umbral para diferenciar las lesiones benignas de las malignas.
Analizaremos algunas lesiones benignas que en función de su histología,
pueden comportarse como lesiones malignas o falsos positivos en el estudio de difusión con valores bajos de ADC y algunas lesiones malignas,
que en función de su histología,
pueden comportarse como lesiones benignas o falsos negativos en el estudio de difusión mostrando valores altos de ADC.
POSIBLES FALSOS POSITIVOS
RESTRICCIÓN EN LESIONES BENIGNAS DENSAMENTE CELULARES CON VALORES BAJOS DE ADC
Lesiones proliferativas epiteliales benignas
Cicatriz radial/lesión esclerosante compleja
Adenosis esclerosante
Lesiones papilares
Papiloma
Enfermedad fibroquística/bloque mastopático
con alta celularidad,
asociado a papilomas,
adenosis…
Ganglios linfáticos normales o reactivos
RESTRICCIÓN EN LESIONES “NO CELULARES”
Abscesos
Hematomas
Quistes hemorrágicos
RESTRICCIÓN EN LA INFLAMACIÓN
Fibrosis
Necrosis grasa
Edema post-radioterapia
Mastitis
POSIBLES FALSOS NEGATIVOS
AUSENCIA DE RESTRICCIÓN EN LESIONES MALIGNAS CON VALORES DE ADC ALTOS
Carcinoma intraductal
Carcinoma intraductal con focos de infiltración
Carcinoma mucinoso
Carcinoma metaplásico
Carcinoma tubular
Tumores con necrosis
ARTEFACTOS DE SUSCEPTIBILIDAD MAGNÉTICA
FALSO POSITIVO.
RESTRICCIÓN EN LESIONES BENIGNAS DENSAMENTE CELULARES CON VALORES BAJOS DE ADC
Algunas lesiones benignas,
pueden mostrar restricción de la difusión con valores bajos de ADC,
valores que son similares a los que podemos encontrarnos en lesiones malignas,
ello es debido a su composición histológica,
fundamentalmente porque son lesiones hipercelulares,
con escaso espacio extracelular:
- Lesiones proliferativas epiteliales benignas: Cicatriz radial/lesión esclerosante compleja (Fig.
3),
adenosis esclerosante (Fig.
4)
- Lesiones papilares: Papiloma (Fig.
5)
- Enfermedad fibroquística/bloque mastopático con alta celularidad,
asociado a papilomas,
adenosis…(Fig.
6)
- Ganglios linfáticos normales o reactivos (Fig.
7)
Fig. 3: Falso positivo. Lesión proliferativa epitelial benigna: Cicatriz radial/Lesión esclerosante compleja.
Mujer de 45 años de edad. Imagen T1 SPGR con supresión grasa tras contraste en el plano sagital (A) que muestra una distorsión de tractos con captación de contraste. El estudio dinámico tras contraste (B, C y D) demuestra una lesión con curva de captación tipo meseta. La difusión con b0 (E) y b600 (F) muestra una lesión hiperintensa. El valor del ADC (G) es 1,05 x 10–3 mm2/s.
El valor bajo del ADC en la cicatriz radial,
se debe a que estas lesiones que presentan un centro fibroso con tejido colágeno hialinizado están rodeadas de una marcada proliferación epitelial,
hipercelular.
Fig. 4: Falso positivo. Lesión proliferativa epitelial benigna: Adenosis esclerosante.
Mujer de 53 años. Imagen en el plano sagital T1 SPGR con supresión grasa tras contraste (A) e imagen de sustracción (B)que muestran una lesión en la mama derecha de bordes mal definidos que realza tras contraste. La difusión con b0 (C) y b600 (D) muestra una lesión hiperintensa. Los valores del ADC (E) en el interior de la lesión son 0,73 x 10–3 mm2/s y 0,68 x 10–3 mm2/s.
El valor bajo del ADC en la adenosis esclerosante se correlaciona con su histología.
Son lesiones hipercelulares con una proliferación compacta de los acinos,
que preservan su capa epitelial y en la periferia presentan varias capas de células mioepiteliales
Fig. 5: Falso positivo. Papiloma
Mujer de 34 años de edad con antecedente de extirpación previa de un papiloma en la mama derecha hace 2 años, que consulta por secreción por su pezón derecho. Imagen de sustracción tras contraste en el plano axial (A)que muestra un nódulo espiculado con realce tras contraste en el cuadrante súpero-interno de la mama derecha, con curva que muestra lavado tardío (B). La difusión con valores b0 (C) y b600 (D) muestra una lesión hiperintensa. El valor del ADC (E) en la lesión es 1,10 x 10–3 mm2/s.
Los papilomas tienen valores bajos de ADC,
en relación con su alta celularidad.
La alta vascularización de los papilomas puede crear problemas en el diagnóstico y confusión con lesiones malignas,
debido a su cinética de captación en el estudio dinámico de la mama con RM.
Fig. 6: Falso positivo: Enfermedad fibroquística asociada a adenosis y papilomas.
Mujer de 36 años de edad con riesgo alto de padecer cáncer de mama. Imagen T1 SPGR con supresión de la grasa adquirida en el plano sagital (A) e imagen de sustracción (B)que muestran un área de captación segmentaria localizada en cuadrantes internos de la mama izquierda con realce progresivo (curva tipo I no mostrada).La difusión con b0 (C) y b600 (D) muestra la lesión como hiperintensa, respecto al resto del tejido glandular. El valor del ADC (E) es 1,14 x 10–3 mm2/s.
El valor bajo del ADC puede explicarse por los cambios asociados a la placa mastopática que se observaban en el estudio histológico: áreas de adenosis y papilomas,
lesiones benignas con aumento de la celularidad que se correlaciona con el valor bajo del ADC.
Fig. 7: Falso positivo. Ganglios benignos, reactivos.
Mujer de 63 años de edad con mastectomía derecha por carcinoma. En el estudio de seguimiento, imagen axial T1 TSE (A) STIR (B) e imagen de sustracción (C) que muestran dos pequeñas adenopatías en prolongación axilar de la mama izquierda. La difusión con b0 (D) y b600 (E) muestra hiperintensidad de las lesiones. El valor del ADC (F) en los ganglios es 1,2 x 10–3 mm2s y 1,3 x 10–3 mm2s. La PAAF fue negativa para malignidad.
Los ganglios benignos (reactivos) y los ganglios metastáticos pueden mostrar hiperseñal y valores bajos de ADC debido a su alta celularidad.
FALSO POSITIVO.
RESTRICCIÓN EN LESIONES “NO CELULARES”
Los abscesos (Fig.
8),
los hematomas agudos y subagudos (Fig.
9) y los quistes con contenido hemorrágico presentan una restricción de la difusión con valores de ADC bajos.
Fig. 8: Falso positivo: Absceso.
Mujer de 44 años con antecedente de tumorectomía hace 20 días. Imagen de sustracción (A) masa con captación periférica con pared gruesa e irregular. La difusión con b0 (B) y b600 (C) muestra la lesión como hiperintensa. El valor del ADC (D) en el absceso es 0.53 x 10–3 mm2/s.
Los exudados,
restos celulares y alta viscosidad que hay en los abscesos causan una restricción de la difusión.
Es importante correlacionar con el estudio morfológico y dinámico con RM,
dónde veremos una lesión encapsulada con captación anular,
y también con la clínica.
La punción de la lesión confirmará la presencia de contenido purulento.
Fig. 9: Falso-positivo: Hematoma.
Mujer de 57 años con antecedente de tumorectomía previa. Imagen T1 TSE axial (A) que muestra una lesión de contornos bien definidos, predominantemente hiperintensa. La difusión con b0 (B) y b600 (C) muestra la lesión como hiperintensa. El valor del ADC (D) en el hematoma es 0.62 x 10–3 mm2/s y 1.90 x 10–3 mm2/s en el tejido glandular adyacente.
Los productos de degradación de la hemoglobina de los hematomas y quistes hemorrágicos producen acumulación de moléculas hidrofóbicas,
que pueden causar una restricción de la difusión,
con valores bajos de ADC.
En el estudio morfológico se manifiestan como lesiones espontáneamente hiperintensas en secuencias T1 que no presentan captación de contraste.
Clínicamente valoraremos el antecedente de traumatismo,
biopsia previa o toma de anticoagulantes,
en el caso de los hematomas.
FALSO POSITIVO.
RESTRICCIÓN EN LA INFLAMACIÓN
Los cambios inflamatorios que pueden ir asociados a procesos como la fibrosis (Fig.
10),
cambios post-radioterapia (Fig.
11),
necrosis grasa o mastitis,
pueden presentar un aumento de la señal en las imágenes de difusión.
Fig. 10: Falso-positivo: Fibrosis.
Mujer de 54 años con antecedente de cirugía conservadora de la mama derecha por CDI. Imagen T1 axial (A) e imagen de sustracción (B) que muestran una lesión de contornos mal definidos, con escasa captación de contraste (curva con realce progresivo en el estudio dinámico, no mostrada). La difusión con b0 (C) y b600 (D) muestra la lesión como hiperintensa. El valor del ADC (E) es 2.09 x 10–3 mm2/s.
Fig. 11: Falso positivo: Edema después de la radioterapia.
Mujer de 71 años con antecedentes de cáncer de mama tratado con cirugía conservadora y radioterapia hace 2 años. Imagen STIR axial (A) que muestra aumento de señal en el tejido glandular y en el tejido celular subcutáneo, sin demostrarse realce en la imagen de sustracción (B). La difusión con b0 (C) y b600 (D) muestra la lesión como hiperintensa. El valor del ADC (E) es 1,88 x 10–3 mm2/s. El valor del ADC en el tejido glandular normal en la mama contralateral es 1.63 x 10–3 mm2/s.
Los cambios inflamatorios pueden presentar un aumento de señal en imágenes de difusión porque tienen un tiempo de relajación T2 largo,
por lo que ese aumento de señal en la difusión se debe al efecto de brillo T2.
Para contrarrestar este efecto debemos realizar el cálculo cuantitativo de la difusión,
porque en el mapa ADC estas lesiones tienen un valor alto,
confirmando su naturaleza benigna.
FALSO NEGATIVO. AUSENCIA DE RESTRICCIÓN EN LESIONES MALIGNAS CON VALORES DE ADC ALTOS
Algunos tumores malignos por sus características hsitológicas pueden comportarse como lesiones sin restricción de la difusión y con valores altos de ADC,
es decir presentando un comportamiento similar a las lesiones benignas.
Puede deberse fundamentalmente a que son tumores malignos con baja celularidad y/o aumento del espacio extracelular (carcinomas intraductales (Fig.
12 y 13),
algunos carcinomas infiltrantes bien diferenciados con poca densidad celular,
carcinoma mucinoso (Fig.
14),
carcinoma metaplásico,
carcinoma tubular) o en tumores con necrosis (Fig.
15).
Fig. 12: Falso negativo: Carcinoma ductal in situ.
Mujer de 41 años con antecedente de biopsia con el diagnóstico de hiperplasia ductal atípica en su mama derecha, a la que se realiza una RM. Imagen de sustracción (A) que muestra área de captación segmentaria localizada en cuadrantes externos con realce progresivo (curva tipo I no mostrada). La difusión con b0 (B) y b600 (C) muestra la lesión como isointensa respecto al resto del tejido glandular. El valor del ADC (D) es 1,34 x 10–3 mm2/s. El valor del ADC en el tejido glandular normal en la mama contralateral es 1.48 x 10–3 mm2/s.
En el carcinoma ductal in situ el valor del ADC es más alto que el valor de ADC en el carcinoma ductal infiltrante reflejando su distribución dentro de la luz del ducto y su menor celularidad.
Fig. 13: Falso negativo: Carcinoma ductal in situ asociado a focos de infiltración.
Mujer de 45 años de edad. Imagen STIR (A) y de sustracción (B) que muestran un área de captación segmentaria en la mama izquierda en cuadrantes externos, en prolongación axilar (curva de captación con realce progresivo, no mostrada) que pasa desapercibida en la secuencia STIR (B). La difusión con b0 (B) y b600 (C) muestra la lesión como isointensa, respecto al resto del tejido glandular. El valor del ADC (D) es 1,37 x 10–3 mm2/s.
Los focos de infiltración eran de pequeño tamaño y correspondían a carcinoma bien diferenciado,
por eso su valor de ADC es superior al que observamos en el carcinoma infiltrante.
Fig. 14: Falso negativo: Carcinoma mucinoso multifocal con carcinoma intraductal.
Mujer de 52 años de edad. Imagen basal sin contraste T1 SPGR con supresión grasa axial (A), imagen de sustracción axial (B), MIP axial (C) y MIP sagital (D), que muestran múltiples nódulos hipercaptantes de contraste en cuadrantes externos de la mama derecha. La difusión con b0 (B) y b600 (C) muestra los nódulos como hiperintensos, respecto al resto del tejido glandular. El valor del ADC (D) es 1,85 x 10–3 mm2/s.
El valor medio de ADC es muy alto en los carcinomas mucinosos,
reflejando el contenido rico en mucina y la baja celularidad.
Fig. 15: Falso negativo: tumor con necrosis.
Mujer de 55 años tratada hace 3 años con cirugía conservadora en su mama izquierda por un carcinoma ductal infiltrante. La difusión con b0 (A) y b600 (B) muestra una lesión en la mama izquierda hiperintensa respecto al tejido glandular normal. El valor del ADC (C) en la lesión es 2,85 x 10–3 mm2/s y 2,88 x 10–3 mm2/s. La imagen de sustracción (D) muestra áreas de ausencia de captación que corresponden a necrosis intratumoral.
Si las lesiones son heterogéneas con zonas sólidas y quísticas o necróticas el ROI debe colocarse en la zona sólida del tumor evitando las zonas necróticas o quísticas,
para lo que hay que tener en cuenta la imagen morfológica y las zonas de captación de la lesión,
que serán de gran ayuda para posicionar el ROI en la zona sólida del tumor.
FALSO NEGATIVO.
ARTEFACTO DE SUSCEPTIBILIDAD MAGNÉTICA
La secuencia EPI que empleamos para la difusión es muy susceptible a los artefactos entre los que se incluyen los artefactos secundarios a susceptibilidad magnética.
La presencia de clips quirúrgicos en la mama (Fig.
16) puede dificultar la interpretación de las imágenes de difusión.
Hay que saber reconocer este artefacto,
para lo que es fundamental tener en cuenta la historia clínica/antecedentes de la paciente
Fig. 16: Artefacto Metálico. Artefacto ferromagnético en cuadrante interno de la mama derecha secundario a clip quirúrgico que se manifiesta como hipointenso en la secuencia de difusión (b600) y en el mapa de ADC. No es posible hacer la medida del ADC cerca del clip.