Revisamos los hallazgos de la TCMD realizada a 46 potenciales donantes vivos de riñón en nuestro centro (H.U.Miguel Servet) desde abril de 2010 hasta marzo de 2014.
1.
A todos los potenciales donantes vivos de riñón se les realizó TCMD que es una técnica ampliamente aceptada en la evaluación preoperatoria de la vascularización renal del donante vivo de riñón con el siguiente PROTOCOLO:
-No realizamos serie basal en vacío porque las litiasis pueden ser detectadas en la fase arterial. Realizamos serie en fase arterial desde diafragma hasta sinfisis de pubis (con sincronización de la inyección de contraste y la adquisición de las imágenes mediante bolus tracking manual),
una serie en fase nefrográfica a los 40 segundos de terminar la fase arterial desde diafragma hasta sinfisis de pubis y un topograma A-P en fase excretora a los 5 minutos desde diafragma hasta sinfisis de pubis para evaluar los sistemas excretores renoureterales.
Si por la ecografía previa se sospecha anomalía de la vía excretora o si en el topograma A-P en fase excretora detectamos alguna anomalía,
realizamos serie en fase excretora.
A todos los pacientes se les realizó inyección monofásica de 90-100 ml de contraste yodado de alta concentración (350 mg/ml) a 3.5 cc/s,
seguida de 40 mL de suero salino al mismo caudal.
La inyección se realizó a través de un acceso venoso antecubital con aguja 20G.
Una vez realizada la exploración, revisamos las imágenes axiales para valorar la presencia de litiasis y tumores y descartar otras patologías en la cavidad abdominal y realizamos reconstrucciones:
-3DVR para evaluar arterias y sistemas excretores obteniendo imágenes con diferentes angulaciones.
-MPR sagital y coronal oblicuas de cada riñón para medir su longitud.
-CPR de arterias renales principales y supernumerarias
-MPR/MIP axial y coronal oblicuas de arterias y venas renales.
2.
INFORME RADIOLÓGICO:
En todos los informes de TCMD de pacientes donantes vivos de riñón se incluyeron todos los siguientes datos que son importantes en la planificación de la nefrectomía laparoscópica.
2.1 VALORACION RENAL
- Número,
longitud,
situación de los riñones.
- Enfermedades o anomalías de los riñones como agenesia renal,
riñón en herradura,
atrofia cortical,
enfermedad poliquística,
riñón medular en esponja y necrosis papilar (contraindicación absoluta de donación). Ectopia renal (contraindicación relativa; pueden ser transplantados si se resuelven problemas asociados como la presencia de múltiples arterias y venas). Riñones con negrograma normal y pequeñas cicatrices unilaterales (no contraindicación).
- NEFROLITIASIS (contraindicación relativa).
En donantes asintomáticos,
un riñón con una litiasis menor de 5 mm puede ser donado,
particularmente si la litiasis esta localizada en el polo inferior y el donante no tiene historia de litiasis o enfermedad metabólica. Riñones con múltiples litiasis o una única litiasis mayor de 5 mm son excluidos para donación hasta que se elimine el cálculo y se realice analìtica metabólica.
- MASAS RENALES: QUISTE SIMPLE no es contraindicación,
aunque sea grande,
ya que puede ser fácilmente extirpado sin que esto aumente la morbilidad del receptor.
PEQUEÑO NÓDULO HIPODENSO INDETERMINADO debe evaluarse mediante ecografía para caracterizarlos como sólido o quístico.
ANGIOMIOLIPOMA (<5 mm) pueden ser transplantado porque crecen lentamente y no causan morbilidad y (> 5 mm) deben ser extirpado.
CARCINOMA DE CELULAS RENALES (en nuestro centro es contraindicación absoluta,
pero algunos autores plantean excisión local y transplante ante un carcinoma de células renales pequeño por su bajo grado de recurrencia (menor del 2% en los receptores) y su bajo riesgo de transmisión al riñón contralateral y otros órganos,
siempre y cuando el receptor sea informado de los riesgos y consienta en procedimiento.
- GRASA PERIRRENAL Grandes cantidades de grasa perirrenal dificultan la cirugía y ocultan las referencias anatómicas,
por ello se debe medir la grasa perirrenal y alertar de la presencia de gran cantidad de grasa porque puede complicar la cirugía.
2.2 ANATOMIA RENAL ARTERIAL Y VARIANTES
- Nº de arterias renales: la presencia de mas de dos arterias en un riñón es contraindicación para donación.
solo es posible la donación si una de las tres arterias es una pequeña arteria polar superior de menos de 2 mm de diámetro ya que esa pequeña arteria puede ser sacrificada porque el volumen renal infartado no afecta sustancialmente a la función del injerto.
Cuando un riñon tiene dos o más arterias con ostium aórtico separado,
el vaso con mayor calibre se considera que es la arteria renal principal y las otras se consideran accesorias.
- Tipo de arterias renales accesorias: hiliar,
polar,
y capsular.
- Origen de las arterias accesorias craneal o caudal al origen de la arteria renal principal precisando si el origen está en aorta,
bifurcación aórtica o arterias iliacas
- Cuando el riñon tiene dos arterias hay que medir la longitud de las arterias desde su origen hasta su bifurcación segmentaria y la distacia entre las dos arterias.
Estas medidas permiten decidir al cirujano el tipo de anastomosis (side-to-side,
end-to side o doble anastomosis en la arteria iliaca externa del receptor).
- Diámetro real ortogonal de todas las arterias accesorias: para una anastomosis arterial segura en el receptor las arterias tienen que tener por lo menos 3 mm.
La anastomosis en arterias menores de 3 mm es compleja y tiene alta incidencia de trombosis intraarterial.
- Distancia entre el origen de la arteria renal derecha y la primera bifurcación segmentaria,
distancia entre el margen derecho de la vena cava inferior y la primera bifurcación y distancia entre el origen de la arteria renal izquierda y la primera bifurcación segmentaria.
En el riñón derecho,
la ramificación arterial precoz se define con la ramificación retrocava o a 1 cm o menos del margen derecho de la vena cava inferior.
En el riñón izquierdo,
la ramificación arterial precoz se define como la ramificación segmentaria a menos de 1-1.5 cm del origen de la arteria renal izquierda.
Además se debe incluir información sobre bifurcación arterial segmentaria intrahiliar o extrahiliar.
- Arterias polares.
Se puede estimar el parénquima renal que irrigan segun su diámetro: vasos de 2 mm o menos pueden ser cortados o trombosados provocando un infarto de volumen inferior a un 10%,
pero hay que describirlas aunque sean pequeñas porque si no pueden ser seccionadas accidentalmente.
Se debe indicar desde donde se originan y si son polares superiores o inferiores porque las polares inferiores aportan vasos al tracto urinario y una sección accidental de una polar inferior puede conducir a necrosis de la anastomosis pieloureteral con estenosis secundaria o fuga del tracto urinario.
- Arterias capsulares: origen desde arteria renal principal,
ramas de arterias renales o ramas retroperitoneales.
Tienen menor calibre que arterias polares y cursan tangencialmente al margen renal.
- Enfermedad arterias renales: Ateroesclerosis (localización y composición de las placas de ateroma y severidad de la estenosis que provoca),
displasia fibromuscular,
aneurisma,
malformación arteriovenosa,
etc.
2.3 VENAS RENALES
- Nº,
curso y longitud de vena renal principal: Vena renal derecha doble o triple,
vena renal izquierda retroaórtica y circunaórtica.
El componente retroaórtico de la vena renal circunaórtica tiene que ser de mayor calibre que la vena lumbar,
si es de menor calibre que la vena lumbar no se considera componente retroaórtico de una vena circunaórtica y se considera pequeña rama lumbar.
- Distancia entre la confluencia segmentaria de la vena renal derecha y la vena cava inferior, distancia entre la confluencia segmentaria de la vena renal izquierda y la vena cava inferior y distancia entre la confluencia de la vena renal izquierda y el margen izquierdo de la aorta.
Se considera confluencia tardía de la vena rena derecha cuando ocurre a menos de 1-2 cm de la vena cava inferior y confluencia tardía de la vena renal izquierda cuando ocurre a menos de 1.5-2 cm del margen izquierdo de la aorta.
Si se corta una vena segmentaria o una vena renal doble y se liga,
existe circulación colateral de suplencia que previene el infarto.
- Localización y diámetro de venas tributarias.
En la mayoría de casos la vena renal derecha no tiene venas tributarias.
La vena renal izquierda tiene venas tributarias: una vena gonadal izquierda o una vena lumbar prominente con un diámetro mayor de 5 mm debe describirse para prevenir complicaciones hemorrágicas durante la cirugía.
La presencia de varices retroperitoneales es una contraindicación.
2.4 TRACTO URINARIO SUPERIOR:
- Hidronefrosis severa ,
necrosis papilar,
riñon medular en esponja y tumor de células transiccionales (contraindicaciones).
- Duplicación ureteral completa o parcial (contraindicación relativa)
- Obstrucción de la unión pieloureteral (contraindicación relativa)
- Pelvis bífida
- Pelvis extrarrenal.
Puede ser difícil de diferenciar de la obstrucción de la unión pieloureteral,
en esos casos,
un nefrograma diurético puede ayudar al diagnóstico diferencial
2.5 ANOMALÍAS EXTRARRENALES como lesiones benignas o malignas en otros órganos abdominales.
3- Revisamos las historias clínicas de 40 donantes vivos de riñón a los que ya se les ha practicado la resección laparoscópica del riñón y de sus receptores para describir las complicaciones surgidas en ambos grupos.