Objetivos:
Realizar un recuerdo anatómico de la localización y función del ganglio impar.
Describir la técnica de bloqueo nervioso guiada por TCMC.
Mostrar los resultados obtenidos en nuestra serie de casos.
Introducción:
El ganglio impar: definición,
localización y función.
El ganglio impar,
también conocido como ganglio de Walther,
es la estructura terminal de las cadenas paravertebrales simpáticas y se sitúa caudal a los 4 ó 5 ganglios simpáticos sacros que convergen en este ganglio. Recoge las aferencias viscerales de las diferentes estructuras pélvicas (recto distal,
ano,
uretra distal,
tercio distal vaginal,
vulva y pene) y es el único ganglio desapareado del sistema nervioso simpático.
Ha sido descrito clásicamente de localización retroperitoneal en la unión sacro-coccígea o en la primera articulación coccígea y en posición medial ( Fig. 1 Fig. 2 ),
aunque realmente su localización,
forma y tamaño es variable.
El sistema nervioso simpático tiene dos funciones básicas: la inervación vegetativa simpática de las estructuras corporales y la recogida del dolor visceral del organismo; sus neuronas presinápticas se localizan en el asta intermedio-lateral de la médula,
saliendo por la raíz anterior del nervio y entrando a la estructura extramedular del SNS dos cadenas simétricas ganglionares paravertebrales en donde puede sinaptar con las neuronas postganglionares o desplazarse a través de dichas cadenas ganglionares.
Estas cadenas paravertebrales a nivel del coxis convergen en una única estructura situada en la línea media,
el ganglio impar.
Dicho ganglio si bien no presenta sinapsis vegetativa,
sino que es una estructura de paso para las fibras simpáticas pélvicas,
sí participa en la recogida de las aferencias viscerales de distintas estructuras pélvicas ( Fig. 3 ) siendo estas aferencias viscerales en muchos casos muy extensas y redundantes.
El dolor pélvico y perineal: semiología clínica y tratamiento.
El dolor pélvico perineal es un dolor que presenta un difícil manejo médico.
Este dolor pélvico tiene dos componentes fundamentales: un componente doloroso somático que suele ser agudo y bien localizado,
transmitido por los nervios somáticos y producido por un estimulo nociceptivo sobre los receptores de piel,
mucosas,
músculo,
huesos,
etc; y un segundo componente visceral de características sordas,
urente y mal localizado,
que es vehiculizado por el sistema nervioso simpático.
Dicho dolor pélvico perineal se asocia frecuentemente a antecedentes traumáticos,
quirúrgicos,
partos previos o patología oncológica y sus características fisiopatológicas no están claramente definidas aún en la actualidad.
Sobre los dos componentes descritos destaca sobremanera el componente simpático y suele presentarse como una sensación dolorosa sorda y continua,
con características de ardor y sensación de urgencia,
agravándose con la sedestación,
la micción o defecación y las relaciones sexuales.
Uno de los principales problemas para su manejo es la forma de presentación vaga,
su difícil descripción y localización por parte del paciente,
lo que da lugar a un mal manejo terapéutico por parte de los facultativos,
en muchos casos no prestándole la adecuada atención o atribuyéndole características psicógenas.
También influye negativamente en su manejo la extensa y redundante inervación somática y simpática de las estructuras pélvicas.
En su abordaje se disponen de diferentes posibilidades terapéuticas.
Generalmente se inicia con la escala analgésica de la OMS mediante analgésicos no esteroideos y opiáceos.
En muchos casos su efectividad es limitada,
no refiriéndose por parte de los pacientes una mejoría de su sintomatología dolorosa,
además de presentar importantes efectos secundarios conforme se van subiendo escalones en el tratamiento analgésico y se incluyen los opiáceos y sus derivados. Existe otra alternativa,
cuyo uso se está extendiendo en la actualidad, sobre todo en las Unidades del Dolor,
que no es otro que la realización de procedimientos intervencionistas percutáneos como son la infiltración o bloqueo nervioso periférico,
destacando entre ellos el bloqueo del ganglio impar.
Bloqueo del ganglio impar.
El bloqueo del ganglio impar consiste en la infiltración ganglionar,
con un anestésico local con o sin corticoide de depósito,
de las fibras que transmiten el dolor,
con el fin de inhibir el mismo,
obteniéndose una elevada tasa de éxitos.
Dicha técnica se puede realizar con un fin diagnóstico,
confirmando el origen o asiento del dolor,
o bien con un fin terapéutico para paliar el mismo.
En pacientes en los que se ha realizado un test diagnóstico o bien una infiltración previa con buen resultado en cuanto al control y disminución del dolor,
con reaparición posterior de la sintomatología,
puede plantearse la realización de un bloqueo terapéutico definitivo con la destrucción nerviosa o neurolisis mediante alcoholización,
ablación por radiofrecuencia o crioablación.
El acceso o vía de entrada para la realización del bloqueo del ganglio impar ofrece distintas posibilidades,
pudiendo realizar la entrada a través del ligamento anococcigeo,
atravesando la articulación sacrococcígea o coccígea o bien mediante una vía de entrada lateral (transglútea/ligamento pubococcígeo).
La técnica de bloqueo del ganglio impar fue descrita por primera vez en la literatura por Plancarte en el año 1990.
Clásicamente es un procedimiento viene siendo realizado por Anestesistas guiados por fluoroscopia ( Fig. 4 ),
con muy buenos resultados clínicos.
Otros autores han descrito la guía ecográfica y existen algunas publicaciones en la bibliografía de bloqueo nervioso guiado por TC,
forma de realización que permite una mayor precisión del procedimiento y minimización de complicaciones.
En los últimos años,
con el desarrollo de la Radiología Intervencionista Músculoesquelética,
los Radiólogos hemos pasado a formar parte de los equipos multidisciplinares que abordan el tratamiento del dolor y la TCMC se muestra como una prometedora técnica de imagen en la guía selectiva de determinados procedimientos en el tratamiento del dolor,
donde una localización anatómica precisa va a permitir optimizar los resultados de la técnica y minimizar los efectos adversos y complicaciones.
El uso de la TCMC presenta la ventaja principal ya mencionada de permitir una localización precisa de la aguja y evitar el daño secundario que puede dar lugar a una disfunción motora,
intestinal,
vesical o sexual.
De igual forma se minimiza la posibilidad de perforación de estructuras intestinales y pélvicas circundantes,
fundamentalmente el recto.
Además,
la visualización anatómica axial permite comprobar la distribución de la solución inyectada y variar la posición de la aguja consiguiendo una extensión más amplia del agente anestésico y del corticoide,
lo cual incrementa la probabilidad de alcanzar el ganglio impar,
aspecto muy útil debido a las variantes anatómicas de en cuanto a la ubicación del ganglio.
Por otra parte,
la guía mediante TCMC permite usar la vía de entrada lateral favoreciendo un menor riesgo de daño o rotura de la aguja al no tener que atravesar estructuras óseas y menor riesgo de infección al no tener que realizar una punción en zonas próximas al orificio anal.
A pesar de que la longitud hasta alcanzar la diana es mayor en la entrada lateral con respecto a otros abordajes,
se atraviesan tejidos blandos de baja resistencia y se produce menos trauma tisular.
Tras realizar una revisión de la literatura al respecto,
comenzamos a realizar en nuestro Centro Hospitalario el bloqueo nervioso de ganglio impar guiado por TCMC,
motivados fundamentalmente por las ventajas que nos ofrece dicha modalidad de imagen en cuanto a una localización precisa del extremo de la aguja,
ya que la fluoroscopia a pesar de haber demostrado ser un método de imagen útil para guiar la inyección en el ganglio impar,
no permite visualizarlo ni distinguir otras estructuras anatómicas,
como el recto,
con nitidez.
Presentamos los resultados de nuestra experiencia realizando infiltraciones del ganglio impar guiados por TCMC.