Una de las áreas donde las técnicas intervencionistas se han incrementado en mayor medida en los últimos años en el tratamiento y diagnóstico de pacientes oncológicos.
Las tres principales técnicas de tratamiento y más extendidas son:
- Ablación percutánea.
- Embolización.
- Quimioembolización.
las cuales se realizan tanto con intención tanto curativa como paliativa.
En el caso del trabajo que nos ocupa,
tanto en el hepatocarcinoma como en las metastasis de colon uno de los tratamientos contemplados es la quimioembolización (Fig.
1).
Dicha técnica,
está aceptada y consensuada como tratamiento de elección por el sistema de estadificación desarrollado en España e internacionalmente aceptado,
Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC),
el cual,
permite establecer las indicaciones terapéuticas para el hepatocarcinoma,
en donde,
los pacientes asintomáticos (perfomance status de 0) con tumores multinodulares,
independientemente del tamaño de los mismos,
que se encuentran en un estadio intermedio con estadificación Child Pugh A o B,
son candidatos a tratamiento mediante quimioembolización.
CONSIDERACIONES:
Para que dicha técnica sea efectiva y se realiza de la mejor forma posible se ha de tener en cuenta:
- La necesidad de que se realice en el momento preciso,
sin demoras que conlleven extensión de la enfermedad y por tanto la pérdida de oportunidad de tratamiento.
- Con la preparación correcta,
que evite posibles complicaciones durante o tras el procedimiento.
- Con la infraestructura adecuada,
que permita tener todos los datos del paciente disponibles en el momento adecuado,
y que todo el personal implicado funcione de forma coordinada.
METODO:
CICLO DE MEJORA:
LLUVIA DE IDEAS:
Para intentar mejorar el rendimiento de la sala de radiología intervencionista,
se decidió hacer una lluvia de ideas (Fig.2) en la que participaron los cuatro radiólogos intervencionistas del hospital.
Posteriormente se haría un ciclo de mejora sobre el grupo de causas que tuviera más incidencia en el inadecuado funcionamiento de la sala de radiología intervencionista.
MATRIZ DECISIONAL:
En base a los problemas reportados por los cuatro radiológos intervencionistas se realizó una priorización de los problemas mediante una matriz decisional:
Problema
|
¿dependencia interna de la posible solución?
|
¿entorpece la labor del personal sanitario?
|
¿su resolución supone una mejora en su intervención?
|
¿afecta a la salud del paciente y posibles complicaciones?
|
¿Es barato el cambio?
|
total
|
1.1
|
++
|
+++++
|
+++++
|
+++++
|
+++++
|
22
|
|
1.2
|
+
|
+++
|
++
|
+
|
+
|
8
|
|
1.3
|
+
|
+++
|
++
|
++
|
+
|
9
|
|
2.1
|
+
|
+++
|
++
|
+++++
|
+++++
|
16
|
|
2.2
|
++
|
++
|
+++
|
+
|
+
|
9
|
|
2.3
|
+
|
++
|
+++
|
++
|
+++
|
11
|
|
3.1
|
++
|
+
|
+
|
+
|
+++
|
8
|
|
3.2
|
+++++
|
+
|
+++
|
++
|
+++++
|
16
|
|
3.3
|
+++
|
++++
|
+
|
+
|
++++
|
13
|
|
4.1
|
+
|
+++
|
+
|
+++
|
+++
|
11
|
|
4.2
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
5
|
|
4.3
|
++
|
++
|
+
|
+
|
+
|
7
|
|
Tras una discusión pormenorizada en grupo se decidió que la oportunidad de mejorar la preparación previa en pacientes con ingreso programado para quimioembolización,
como forma de evitar tiempos muertos en sala y aumentar el rendimiento de la misma,
en base a:
- Su resolución supondría evitar suspender pacientes,
ajustar el número de días de ingreso,
ahorrar en pruebas,
y sobre todo evitar pérdidas de tiempo en sala intervencionista.
- Mejora el estado del paciente de cara a la intervención y disminuye el riesgo de complicaciones.
- Es un cambio barato,
la infraestructura y los servicios existen,
tan solo es preciso una protocolización del proceso.
- Afecta a pacientes con patología grave,
grandes consumidores de recursos,
en donde cualquier proceso de mejora,
supone una optimización de recursos.
DIAGRAMA CAUSA-EFECTO Y CLASIFICACIÓN DE LAS CAUSAS POTENCIALES DEL PROBLEMA:
Se realizó un diagrama de Ishikawa (Fig.3),
para la detección de las posibles causas potenciales del problema y se clasificaron en base a causas modificable e inmodificables (Fig.4).
CONSTRUCCIÓN DE CRITERIOS:
En base a dichas causas se establecieron una serie de criterios para medir la calidad del servicio evaluado:
1.
Toda solicitud de QME deberá ser valorada previamente al tratamiento por el radiólogo intervencionista.
2.
Todos los pacientes candidatos a QME deberán haberse realizado previamente,
un mes antes de la intervención,
un método de imagen de TC (tomografía computerizaada) o Rm (resonancia magnética) abdominal,
pedido por su médico solicitante.
3.
El protocolo de preparación debe ser conocido por el personal y,
como prueba de ello,
el facultativo responsable en planta debe firmar la hoja de preparación.
4.
Todos los facultativos cumplirán el protocolo de preparación para los pacientes ingresados para QME en el momento del ingreso.
5.
El personal médico administrará los tratamientos necesarios para que el paciente este preparado el día de la intervención.
6.
Cualquier incidencia en la patología del paciente que pueda suponer una complicación potencial durante el procedimiento deberá ser comunicada al radiólogo intervencionista.
Dichos criterios fueron validados por las siguientes guias científicas y valorada su evidencia según las guías de la AHRQ:
- Quality-Improvement Guidelines for Hepatic Transarterial Chemoembolization.
Intervent Radiol.
(CIRSE)
- Quality improvement guidelines for preventing wrong site,
wrong procedure,
and wrong person errors: application of the joint commission "universal protocol for preventing wrong site,
wrong procedure,
wrong person surgery" to the practice of interventional radiology.
J Vasc Interv Radiol.(AHQR) (IA AHQR)
- Quality Improvement Guidelines for Transhepatic Arterial Chemoembolization,
Embolization,
and Chemotherapeutic Infusion for Hepatic Malignancy.
J Vasc Interv Radiol.(AHQR- SIR).
Excepto el criterio número 3,
el cual se pretendió demostrar que dicha causa hipotética posea validez interna para el entorno en el que se realizó el ciclo de mejora.
DISEÑO DEL ESTUDIO:
Se realizó un diseño del estudio para el análisis de la fiabilidad de los criterios construidos.
Para ello dos de los cuatro radiólogos con más experiencia de la unidad realizaron la evaluación sobre un total de 23 tratamientos.
La fiabilidad de los criterios se valoró mediante pilotaje y cáculo de la concordancia observada general,
el indice Kappa,
la prevalencia estimada y por tanto y finalmente su fiabilidad (Fig.5).
La conclusión obtenida del diseño del estudio fue que todos los criterios construidos eran fiables.
MATERIAL:
- Marco temporal: 2011-2012.
- Identificación de los casos: todas los peticiones de tratamiento mediante quimioembolización transarterial,
que se recibieron en nuestra unidad.
- Obtención de los datos sobre cumplimiento de los criterios: tratamientos ingresados programados para tratamiento mediante quimioembolización transarterial.
- Marco muestral: 102.
- Tamaño de la muestra:60.
Para la elección de la muestra se utilizó un muestreo aleatorio simple.
- Mecanismo de sustitución de casos:
Aquellos casos no validos de la muestra total de 60 tratamientos serán sustituidos en caso de precisarlo por muestreo aleatorio simple de los 42 casos que quedaron excluidos en un principio del marco muestral.
ESTIMACIÓN DEL GRADO DE CUMPLIMIENTO DE LOS CRITERIOS:
Se calculó el grado de cumplimiento de los criterios (Fig.6) y se representó en un diagrama de estrellas y barras (fig.7).
GRAFICO DE INCUMPLIMIENTOS:
Se calcularon los incumplimientos absolutos y relativos,
posteriormente fueron representados en un gráfico de Pareto.
Criterios
|
Incumpl.
absolutos
|
Incumpl.
Relat(%)
|
Frecuencia acumulada
|
Criterio 5
|
28
|
25,22%
|
25,22%
|
Criterio 6
|
23
|
20,72%
|
45,94%
|
Criterio 4
|
21
|
18,91%
|
64,85%
|
Criterio 2
|
19
|
17,11%
|
81,96%
|
Criterio 3
|
12
|
10,81%
|
92,77%
|
Criterio1
|
8
|
7,2%
|
100%
|
Como se puede deducir del grafico de Pareto (fig.8),
se observa que entre los tres primeros criterios ya acumular casi el 70% de los incumplimientos,
quedando para los otros tres restantes apenas el 30%,
si bien es cierto que sobre todos los criterios deberían aplicarse intervenciones,
es cierto que con la corrección de los criterios 5,6 y 4 ya conseguiríamos una mejora muy importante en el manejo de los pacientes candidatos a quimioembolización durante su ingreso.
Es por tanto que se cumple el principio de Pareto,
o de los pocos vitales y muchos triviales,
aunque por muy escaso margen,
ya que el 50% de los criterios acumula el 65%,
si bien esto será más significativo si hubiésemos ampliado el número de criterios.
ESTRATEGIAS PARA LA MEJORA:
Tras la valoración del grado de cumplimiento e incumplimiento de los criterios identificados como válidos y fiables para la evaluación del problema identificado,
estamos en disposición de iniciar las estrategias de mejora y diseño de intervenciones para tratar de solucionar las causas potenciales del problema,
en base a esto,
mediante un diagrama de afinidades entre el personal facultativo de la unidad se plantearon una serie de ideas,
que se plasmaron en las siguientes líneas estratégicas,
representadas en la figura 9.