Nuestros tres casos presentan un cuadro clínico de pancreatitis aguda de repetición y de estenosis duodenal. A lo largo de su evolución precisaron también todos ellos de tratamiento quirúrgico mediante duodenopancreatectomía cefálica o técnica de Whipple.
Los hallazgos en ecografía endoscópica (figura 1) fueron: engrosamiento de la pared duodenal con lesiones quísticas en su interior y estenosis de su luz,
hipoecogenicidad en el área del surco y dilatación del colédoco.
En TC y RM se identificaba un tejido de densidad partes blandas en el surco pancreatoduodenal,
con realce tardío tras la administración de contraste reflejando su naturaleza fibrótica,
y se acompañaba de un engrosamiento concéntrico de la pared duodenal con formaciones quísticas en su interior y estenosis de su luz (figuras 2,
3,
4).
También se evidenciaba aumento de tamaño de la cabeza pancreática con quistes, calcificaciones pancreáticas y dilatación moderada de colédoco y del conducto pancreático principal.
En RM,
el tejido localizado en el surco pancreatoduodenal era hipointenso respecto al parénquima pancreático en T1 e isointensa o ligeramente hiperintenso en T2 y en la colangiorresonancia se demostró una dilatación de colédoco y del conducto pancreático principal (figuras 5,
6,
7 y 8)
En esta entidad la colangiorresonancia muestra estenosis del colédoco intrapancreático en la mayoría de casos (el 67% en la forma pura y el 27% en la segmentaria),
y a veces una estenosis del conducto pancreático principal.
El conducto pancreático principal puede presentar un aspecto normal en la forma pura de pancreatitis del surco,
pero en la forma segmentaria se suele visualizar una estenosis dentro de la cabeza pancreática asociada a dilatación proximal del conducto pancreático principal.
En todos nuestros casos,
los hallazgos por imagen nos permitieron plantear el diagnostico previo a la cirugía de pancreatitis del surco pancreatoduodenal.
Aunque en otras ocasiones el diagnóstico puede no ser fácil,
planteándonos el diagnóstico diferencial con otras entidades como tumor duodenal,
tumor sólido o quístico pancreático,
colangiocarcinoma,
pancreatitis aguda y pancreatitis crónica.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial de esta entidad va a depender de si se trata de una forma pura o de una forma segmentaria.
Así,
la forma pura de la pancreatitis del surco la tendríamos que diferenciar de un carcinoma duodenal,
un colangiocarcinoma y una pancreatitis aguda con flemón en el área del surco.
La colangiorresonancia es útil para diferenciar pancreatitis del surco de tumores del conducto biliar común,
ya que la pancreatitis muestra una estenosis larga y lisa; y el tumor de conducto biliar común presentará una estenosis segmentaria y corta.
La señal en RM del tejido en la pancreatitis del surco es hipointensa en T2 a diferencia del flemón o área de edema de la pancreatitis aguda que es hiperintenso.
En el diagnóstico diferencial también se debe incluir la pancreatitis crónica en su presentación aguda con pseudoquistes en la pared duodenal que se va a diferenciar de la pancreatitis del surco debido a la ausencia de engrosamiento de la pared duodenal o estenosis.
Por otra parte,
en la pancreatitis del surco hay verdaderos quistes en la pared duodenal o en el propio surco pancreatoduodenal y no pseudoquistes.
En la forma segmentaria,
con afectación de la cabeza pancreática,
el diagnóstico diferencial más importante es con el adenocarcinoma pancreático.
Es crucial distinguir estas dos entidades,
dado que su manejo y pronóstico van a ser diferentes; no obstante a veces es difícil y su diagnóstico se realizará con el estudio anatomopatológico tras una duodenopancreatectomía.
La ubicación característica de la pancreatitis del surco es importante para la diferenciación radiológica de carcinoma de páncreas.
Sin embargo,
la distinción entre el tejido fibroso en ésta y adenocarcinoma escirro de la cabeza del páncreas con invasión del surco pancreatoduodenal es difícil de diferenciar en ocasiones en el estudio por TC y RM.
Ambas lesiones muestran baja señal en secuencias potenciadas en T1 y también pueden mostrar realce tardío en fase tardía en el estudio dinámico de TC y RM.
Además,
es extremadamente difícil diferenciar entre pancreatitis del surco y los carcinomas de páncreas que asientan en el surco.
En este último caso también podría estar asociado con engrosamiento de la pared duodenal o estenosis de la luz por infiltración locorregional.
Las claves del diagnóstico diferencial son la ausencia de lesiones quísticas duodenales y la preservación del conducto pancreático principal en la mayoría casos de adenocarcinoma pancreático del surco pancreático-duodenal,
mientras que en la pancreatitis del surco,
el conducto biliar y el pancreático suelen estar leve o moderadamente dilatados,
en el caso de tumores que asientan en el surco pancretoduodenal solo se van a afectar en el 6% de los casos.
La colangiorresonancia con estimulación con secretina permite la demostración de páncreas divisum y/o santorinicele,
que pueden estar relacionados con la patogénesis de pancreatitis del surco por dificultad al flujo de salida del páncreas.
El aumento del espacio entre el conducto pancreático distal y conducto biliar común y luz duodenal en la colangiorresonancia es otro signo que no se suele ver en casos de cáncer de páncreas,
pero sí en la mayoría de pacientes con pancreatitis del surco.
Las biopsias duodenales pueden contribuir a un diagnóstico correcto,
pero aún así,
si el carcinoma pancreático en el surco es pequeño y no invade la mucosa duodenal,
la distinción entre una tumoración y el carcinoma inflamatorio puede ser bastante difícil.
Otro signo que nos ayuda a diferenciar la pancreatitis del surco del adenocarcinoma de páncreas es que incluso en casos evolucionados,
las estructuras vasculares peripancreáticas están conservadas sin signos de trombosis ni infiltración en la pancreatitis del surco,
a diferencia de los procesos malignos como el adenocarcinoma de páncreas.
Aunque los hallazgos en imagen pueden sugerir pancreatitis del surco o distrofia quística de la pared duodenal,
la mayoría de las veces se realiza tratamiento quirúrgico debido a la sospecha de malignidad o a la baja respuesta clínica del tratamiento conservador.
En cualquier caso,
la presencia de pancreatitis del surco no excluye la del desarrollo de un adenocarcinoma de páncreas.
Nuestros casos requirieron todos tratamiento quirúrgico por fallo de otros medios terapéuticos conservadores y ninguno asoció patología maligna.