Este estudio fue aprobado por el comité ético del Hospital Regional Universitario Carlos Haya previo a su elaboración.
Para demostrar nuestra hipótesis,
realizamos un estudio de cohortes retrospectivo en el que comparamos el proceso de curación de fractura de cadera en pacientes diagnosticados de EA divididos en dos grupos: pacientes con y sin tratamiento con inhibidores de la acetilcolinestearasa.
Escogimos la fractura de cadera ya que es una fractura relativamente frecuente en el grupo de edad de los pacientes con EA y porque este tipo de fractura sigue un control riguroso en el Servicio de Traumatología del Hospital Regional Universitario Carlos Haya (no se remiten para control a ambulatorio ni a centros externalizados sino que se hace seguimiento en el hospital,
lo que asegura la disponibilidad de la historia clínica completa y de las radiografías).
Seleccionamos los casos que cumplían los criterios descritos y que habían sido tratados en el Hospital Carlos Haya en el periodo desde enero de 2004 hasta diciembre de 2012 (8 años completos).
El total de pacientes seleccionados fue de 135.
Para evitar sesgos se aplicaron los siguientes criterios de exclusión sobre este grupo:
- Pacientes fumadores (la nicotina desensibiliza los receptores de AC,
lo que podría influir de forma negativa en el remodelado óseo).
- Pacientes con patologías que pueden afectar al metabolismo óseo y a la capacidad de curación de fracturas: osteomalacia,
enfermedad de Paget,
deficiencia de vitamina D,
hipertiroidismo,
cáncer,
alcoholismo,
tratamiento con corticoesteroides,
tratamiento con fármacos anti-epilépticos,
tratamiento con bisfosfonatos.
- Pacientes con historias incompletas,
sin radiografía de control para valorar la evolución de la fractura.
- Pacientes con fracturas intracapsulares (ya que el tratamiento en estos casoses protésico,
y no es posible valorar la formación del callo óseo).
De los 135 pacientes seleccionados inicialmente,
80 cumplían con los criterios clínicos necesarios para su inclusión.
De estos 80 casos,
34 fueron excluidos por no existir un registro adecuado de los controles radiológicos en su historia clínica.
El grupo final de pacientes seleccionados fue de 46 mujeres mayores de 75 años con EA.
No se incluyeron hombres en nuestro estudio ya que muy pocos sujetos cumplían los criterios de selección y exclusión.
Todas las pacientes habían sufrido una fractura de cadera extracapsular,
y habían sido tratadas quirúrgicamente.
Estas pacientes fueron divididas en dos grupos,
en función de si seguían tratamiento con inhibidores de la acetilcolinestearasa o no.
Variables incluidas en el estudio
Se analizaron los siguientes parámetros que podían tener un efecto final sobre el resultado del estudio:
- Edad de la paciente en el momento de la fractura.
- Índice de masa corporal (IMC).
- Score de comorbilidad de Charlson (CCS).
- Grado de demencia valorado con índice clínico de demencia de Huges (CDR).
- Tipo de fractura.
- Complicaciones en los primeros 6 meses tras la cirugía: infecciones,
retraso en la consolidación,
nuevas fracturas de cadera o necesidad de reintervención.
- El factor “tratamiento con inhibidores de la acetilcolinestearasa” se empleó como variable predictiva.
Estos datos se obtuvieron mediante la revisión de las historias clínicas.
Los parámetros descritos anteriormente se correlacionaron con los datos obtenidos de la lectura de las radiografías de cadera realizadas a las pacientes.
En todos los casos se analizaron la radiografía realizada en el momento del diagnóstico de la fractura (normalmente en urgencias) y la radiografía de control realizada a las cinco semanas de la cirugía.
Todas las radiografías fueron realizadas con el mismo equipo (sistema digital,
General Electric) con ajuste de técnica adecuado a la fisionomía de la paciente.
La lectura radiológica fue realizada por dos radiólogos que trabajan habitualmente en el área de radiología musculoesquelética.
Estas lecturas fueron independientes entre ambos colaboradores con objeto de estudiar si la variabilidad interobservador era aceptable (mediante el cálculo de la kappa-interobservador).
Los radiólogos no conocían si las radiografías correspondían a pacientes con o sin tratamiento con inhibidores de la acetilcolinestearasa.
El equipo y la consola de trabajo empleadas para valorar las radiografías fue siempre el mismo (visor de General Electric,
consola Barco)
Los parámetros analizados en la lectura radiológica fueron:
- Grado de consolidación ósea: valorado mediante la escala de Hammer.
- Densidad ósea: valorada mediante el índice de Singh.
- Posibles complicaciones o patologías concomitantes.
La escala de Hammer sigue una serie de criterios que permiten estudiar el grado de consolidación tras una fractura; Hammer inicialmente la empleó en un trabajo para fracturas tibiales.
Nosotros la usamos en este trabajo de fractura de cadera ya que los criterios en los que se basa son universales para cualquier tipo de fractura.
Esta escala permite clasificar el estado de consolidación en cinco grados en función de la visibilidad de la línea de fractura,
la presencia de puentes óseos y la existencia de unión ósea: el grado 1 corresponde a una fractura que ha conseguido una recuperación completa siendo el máximo grado de consolidación,
mientras que el grado 5 corresponde a una fractura sin ningún signo de consolidación ni de formación de callo óseo.
Se valoró la evolución de la fractura en la radiografía del momento del diagnóstico con respecto a la radiografía de control a las 5 semanas.
Fig. 1 Fig. 3
El índice de Singh permite valorar la densidad ósea; el método más adecuado hubiese sido una densitometría ósea,
pero este estudio es retrospectivo y no se realizó en su momento.
Este índice se basa en la identificación de las trabéculas óseas existentes en el fémur proximal: el triángulo de Ward,
el grupo trocantérico mayor,
el grupo tensil principal,
el grupo compresivo principal,
el grupo compresivo secundario y el grupo tensil secundario.
Cuando se produce una desmineralización del hueso,
estos grupos trabeculares pierden densidad y no son identificables en la radiografía.
En función de la visualización de las trabéculas,
el índice de Singh establece seis grados siendo el grado 1 el de menor densidad ósea y el grado VI cuando todas las trabéculas son visibles y el hueso es normal.
Un índice de Singh inferior a 3 se considera osteoporosis. Fig. 4
En nuestro estudio el índice de Singh se valoraba en el hueso contralateral (en el fémur no fracturado).
Metodología estadística
La variabilidad interobservador se estudió mediante el Test Kappa (valores entre +1 y -1)
Los parámetros radiológicos y las complicaciones tras el tratamiento se valoraron en función de las características de las pacientes (edad,
IMC,
CDR etc) empleando el test de la T de Student y el test de la U de Mann-Whitney.
A su vez,
los parámetros radiológicos y las características de las pacientes se valoraron en función de la presencia de tratamiento con inhibidores de la acetilcolinestearasa empleando el test de la T de Student y el test de la Chi-cuadrado.
Los ratios de las probabilidades se obtuvieron con intervalos de confianza del 95%,
con p<0.05.
El tamaño de la muestra necesario se calculó empleando el test de la Chi-cuadrado.