La Isquemia Mesentérica Aguda (IMA) es una enfermedad potencialmente mortal (con una mortalidad aproximada de entre el 50-90 %),
que compromete la viabilidad intestinal y que requiere un diagnóstico y tratamiento precoces.
El diagnóstico clínico de la IMA es difícil,
ya que el síntoma principal (dolor abdominal) es muy inespecífico y puede aparece en otras patologías abdominales.
La prueba indicada ante la sospecha de isquemia intestinal es un TC abdominal.
Durante años,
la angiografía ha sido la prueba standar de referencia,
pero con la llegada de la TC multidetector (y la obtención de imágenes multiplanares y 3D) ha mejorado notablemente el rendimiento de la TC.
Además,
la rapidez de la TC junto con la posibilidad de realizar un angio-TC obteniendo imágenes de todo el abdomen tanto en fase arterial como venosa constituye una gran ventaja respecto a otras pruebas diagnósticas.
ANATOMÍA VASCULAR
Realizaremos a continuación un breve recordatorio de la anatomía vascular mesentérica para comprender la vascularización a nivel abdominal.
La vascularización arterial de los órganos abdominales se realiza a expensas de tres ramas principales de la aorta abdominal Fig. 1 :
- El tronco celiaco, que irriga los órganos del abdomen superior (hígado,
páncreas,
bazo,
estómago y parte del duodeno) a través de las ramas originadas en las principales ramas del tronco celiaco.
- La arteria mesentérica superior (AMS),
que se origina 1 cm por debajo del anterior y se dirige hacia abajo originando las ramas pancreáticoduodenales inferiores (para el resto del duodeno),
la cólica media (para el colon transverso),
la cólica derecha (para el colon ascendente),
varias ramas yeyunales e ileales,
formando una rama terminal,
la rama ileocólica (ileon,
ciego).
- La arteria mesentérica inferior (AMI),
que es la menor de los tres troncos y se origina aprox.
7 cm por debajo de la AMS,
dando una rama cólica izquierda (colon descendente),
varias sigmoideas (sigma) y la hemorroidal superior (porción superior del recto).
Existen vasos colaterales que 'conectan' los distintos sistemas de forma fisiológica.
- Anastomosis entre el tronco celiaco y la AMS: arcada pancreaticoduodenal.
- Anastomosis en la AMS y la AMI: arteria marginal de Drummond (arcada periférica y paralela al marco cólico) y arcada de Riolano (arcada más central que anastomosa la cólica media con la cólica izquierda).
La vascularización venosa Fig. 2 encargada de realizar el drenaje venoso del tubo digestivo está constituida por las venas gástricas,
las venas mesentéricas superior e inferior y las venas hemorroidales.
Estas venas drenan los mismos territorios que las arterias homólogas.
La vena mesentérica superior y la vena esplénica se unen para formar la vena porta.
La vena mesentérica inferior suele unirse a la vena esplénica.
ETIOLOGÍA
Las causas y mecanismos que producen la isquemia intestinal aguda vienen detalladas en la Tabla 1 Table 1 .
Las principales causas de isquemia intestinal aguda se exponen a continuación.
Oclusión arterial mesentérica
Las oclusiones agudas de la AMS son responsables de aprox.
El 60 – 70 % de los casos de isquemia intestinal aguda. Se suelen producir generalmente por un émbolo originado en la aurícula izquierda,
como consecuencia de una arritmia (fibrilación auricular).
También se pueden producir por otras causas (ver tabla 1).
La oclusión de origen embólico de las arterias mesentéricas tiene un peor pronóstico,
ya que el territorio afectado (intestino delgado y colon derecho) es mayor que si la oclusión se produjera en una localización más distal.
Fig. 3 Fig. 4 Fig. 5
La trombosis aguda de las arterias mesentéricas es menos frecuente que la embolia pero su pronóstico es más grave.
Se asocia con placas de ateromas calcificadas.
Fig. 6 Las oclusiones proximales aisladas de una sola arteria visceral pueden ser compensadas por medio de la circulación colateral,
mientras que las oclusiones más distales conducen a un daño isquémico más grave de la pared intestinal.
Oclusión venosa mesentérica
La trombosis venosa mesentérica es más infrecuente y representa el 5 – 10 % de todos los casos de isquemia intestinal aguda.
Las oclusiones de las venas mesentéricas pueden ser primarias o secundarias (inflamación,
neoplasia,
estados de hipercoagulabilidad -como embarazo o uso de anticonceptivos orales).
Tienen mejor pronóstico que las de causa arterial.
La trombosis venosa mesentérica proximal aislada no suele dar lugar a isquemia intestinal grave debido a la red que extiende entre venas mesentéricas y sistémicas.
Por el contrario ,
la trombosis de venas mesentéricas más distales ,
puede conducir a infarto hemorrágico grave de la pared intestinal.
Isquemia mesentérica no oclusiva o por bajo gasto
La isquemia aguda en el intestino también puede ser causada por la reducción no oclusiva del suministro sanguíneo mesentérico (20 - 30 % de todos los casos).
Si la presión arterial sistémica disminuye de forma brusca en un paciente con shock séptico hemorrágico o cardiogénico,
a continuación,
los mecanismos de regulación sistémicos se encargan de reducir la perfusión intestinal preservando el suministro de sangre al cerebro,
el corazón y los músculos .
Como consecuencia ,
la perfusión intestinal disminuirá dramáticamente produciéndose la isquemia intestinal no oclusiva.
FISIOPATOLOGÍA
Hay tres etapas en el desarrollo de la isquemia intestinal aguda:
- Fase 1: también conocida como enteritis isquémica reversible.
Se produce la erosión y/o necrosis de la mucosa.
La lesión limitada a la mucosa se cura completamente.
- Fase 2: cuando el daño se extiende a las capas profundas submucosa y muscular.
Los cambios reparativos locales pueden producir estenosis fibróticas.
- Fase 3: necrosis transmural.
A diferencia de las fases 1 y 2 (que son reseversibles),
aquí ya se ha producido necrosis de la pared y por tanto infarto intestinal.
Se asocia a una alta tasa de mortalidad y requiere una intervención quirúrgica inmediata.
Fig. 7
TC: PREPARACIÓN Y TÉCNICA
La administración de contraste oral (agua) mejoraría la visualización del realce de la pared intestinal tras la administración de contraste IV,
además de no alterar la calidad de imagen en las reconstrucciones posteriores en la estación de trabajo; si bien,
las condiciones clínicas del enfermo no permiten la ingesta oral en la mayoría de casos.
Se realiza TC abdomen-pelvis sin y con contraste IV (fases arterial y venosa) mediante protocolo de angio-TC con técnica de optimización SmartPrev en aorta abdominal.
Para la TC con contraste,
se administra 100-120 ml de contraste yodado a una velocidad de 2-4 ml/s. Es muy útil realizar TC bifásico debido a que la isquemia puede ser debida tanto a causas arteriales como venosas.
Las imágenes de TC se obtienen con escáneres TC multidetector que utilizan una colimación de 0,5 a 2,5 mm y un pitch de 1,0-2,0.
Se adquieren imágenes con un espesor de corte fino (de 1-2 mm) que serán de gran utilidad para realizar reconstrucciones en la estación de trabajo (post-proceso) permitiendo obtener imágenes multiplanares y volumétricas en 3D. Las imágenes sagitales son útiles para evaluar el origen de las arterias mesentéricas y sus variaciones.
TC: HALLAZGOS
La TC permite identificar el sitio,
nivel y causa de la isquemia intestinal,
mostrando anomalías de la pared intestinal (grosor y atenuación),
vasos mesentéricos y mesenterio,
así como dilatación de la luz intestinal y otros órganos.
La capacidad de evaluar más allá de la pared intestinal o de la luz de los vasos proporciona a la TC una ventaja frente a otras pruebas (posibilita realizar diagnósticos alternativos).
MANIFESTACIONES INTESTINALES DE ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA
Pared intestinal
- Grosor.
El engrosamiento de la pared intestinal Fig. 8 es el hallazgo más observado en la isquemia mesentérica,
no obstante es inespecífico.
Se produce por edema mural,
hemorragia o sobreinfección de la pared intestinal. Este hallazgo suele observarse en la trombosis venosa,
obstrucción con estrangulación,
colitis isquémica y tambien en la ocusión arterial mesentérica después de la reperfusión.
El grado de engrosamiento se correlaciona mal con la gravedad.
En la isquemia por oclusión arterial suele suceder lo contrario,
es decir, el adelgazamiento de la pared intestinal Fig. 9 ('paper-thin wall') debido a la pérdida de tono muscular y de volumen de los vasos parietales.
Aquí ya se ha establecido la necrosis transmural.
- Atenuación.
En la TC sin contraste,
la pared hipodensa indica edema de pared.
Mientras que la pared hiperdensa es causada por hemorragia intramural.
En la TC con contraste,
el realce de contraste ausente o disminuido de la pared es un hallazgo muy específico de isquemia (aunque no sensible) e indica infarto intestinal (no reversible).
Otro signo de isquemia es el halo o apariencia de diana de la pared.
Se produce por la hiperemia y la hiperperfusión asociado con edema mural.
Tambien se puede observar aumento de realce de la pared,
por aumento de la presión venosa capilar e ingurgitación venosa.
Es un signo precoz de isquemia e indica reversibilidad.
Fig. 10
Dilatación de la luz intestinal
Es inespecífico y se produce por la interrupción del peristaltismo normal del intestino ( íleo paralítico ) .
La distensión de las asas con contenido líquido se produce por el aumento de las secreciones intestinales,
por lo general en la isquemia venooclusiva y en la obstrucción intestinal.
En la isquemia por oclusión arterial,
el intestino rara vez contiene una gran cantidad de líquido.
Fig. 11
Aire extraluminal
- Neumatosis intestinal.
Consiste en aire localizado en la pared del intestino.
En el contexto de isquemia intestinal constituye un signo tardío y específico de necrosis transmural de la pared (sobre todo si se asocia a gas en venas portomesentéricas).
Se produce por discontinuidad de la pared con paso de aire hacia las capas más externas y a las venas intramurales.
Fig. 12 Fig. 13
- Gas en las venas portomesentéricas.
Fig. 14 Fig. 15
- Neumoperitoneo.
Mesenterio
El edema mesentérico y la ascitis aparece por el trasudado de líquido en el mesenterio o en la cavidad peritoneal causada por la elevación de la presión venosa mesentérica (se suele ver en la obstrucción estrangulante intestinal y en la trombosis venosa).
Fig. 16
En los pacientes con oclusión arterial mesentérica,
la infiltración de la grasa únicamente aparece una vez que ha ocurrido el infarto transmural,
por lo que este hallazgo puede ser útil en la estimación de la gravedad de la isquemia intestinal .
La congestión de las venas mesentéricas ocasionada por la congestión del flujo venoso se ve normalmente en la isquemia por oclusión venosa y en la obstrucción intestinal por estrangulación.
Fig. 17
MANIFESTACIONES VASCULARES DE ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA
Vasos mesentéricos
El angio-TC con contraste permite visualizar los defectos de repleción de los vasos mesentéricos la mayoría de veces,
demostrando claramente las embolias o trombos en las arterias y venas mesentéricas.
Fig. 18