La cefalea postural ortostática es el síntoma mas común de HI y aunque esta patología ocurre mas frecuentemente después de una punción lumbar,
también existe un tipo de aparición espontanea,
causada por fistula de LCR,
que incluso se ha llegado a relacionar con algún trauma mínimo previo.
El examen físico de estos pacientes generalmente es normal y la solicitud de estudios responde,
a la persistencia de cefalea a pesar de tratamiento convencional en urgencias,
como en el caso de nuestros cinco pacientes.
El estudio inicial que generalmente se pide por urgencias,
es el TC craneal,
que descarta otras patologías y solo mostrará imágenes que sugieren un aumento del espacio subdural en forma de colección hipodensa como hallazgo mas frecuente.
Las colecciones son delgadas,
uni o bilaterales y están localizadas sobre la convexidad cerebral,
sin tener efecto de masa apreciable.
Los otros signos,
obliteración de las cisternas basales y descenso de las amígdalas cerebelosas,
deben ser identificados para apoyar la sospecha diagnostica.
Es la RM,
el estudio que nos permite llegar al diagnóstico,
sin tener que hacer más procedimientos invasivos.
Cinco hallazgos nos permiten reconocer esta patología:
El signo mas frecuente,
el engrosamiento de las paquimeninges, que tras la administración de contraste IV,
presentan un realce difuso,
no nodular,
que respeta las leptomeninges, aunque se ha descrito que hasta un 20% de pacientes nunca lo presentan.
Pueden asociarse colecciones subdurales,
en su mayoría higromas,
que están localizadas sobre la convexidad cerebral y cerebelosa y no causan efecto de masa.
Los hematomas subdurales,
son poco comunes y si no se identifica la fístula de LCR como su causa subyacente y se realiza evacuación quirúrgica,
el riesgo de recurrencia es alto.
El descenso cerebral,
un hallazgo altamente especifico,
con borramiento de la cisterna prepontina,
aplanamiento del puente contra el clivus y descenso de las amígdalas cerebelosas que puede parecerse a una malformación Chiari tipo 1; identificado en nuestros pacientes,
y otros signos como la ingurgitación de las estructuras venosas y abalonamiento de la hipófisis,
que pueden ser poco aparentes hasta realizar una RM post-tratamiento.
La RM espinal nos confirma el diagnóstico y visualiza las colecciones espinales,
con desdibujamiento de los límites de la imágenes melográficas,
pero no nos permite localizar el sitio de la fuga con seguridad.
La melografía TC ha demostrado ser el estudio de elección para la localización y extensión de la fistula de LCR.
La fuga puede ser única o múltiple,
variar desde un tracto pequeño a lo largo de una raíz a colecciones bilaterales extensas paraespinales,
retroperitoneales o derrame pleural,
como en dos de nuestros casos.
La mayoría de las
se encuentran en la columna dorsal.
Se pueden requerir imágenes tardías para visualizar fugas lentas o intermitentes o adquisiciones inmediatas a la inyección de contraste para identificar fugas rápidas y de alto volumen.
El temor a la herniación cerebral por la realización de la mielografía es teórico y nunca ha sido documentado,
porque el orificio de punción lumbar es muy pequeño y la presión del LCR es muy baja.
Muchos pacientes con HI por fistula de LCR responden a manejo conservador,
resolviéndose su cefalea de manera espontanea; algunos menos requieren parche de sangre epidural desde el primer episodio o incluso cuando presentan recaída de sus síntomas tras el manejo inicial,
si el dolor de cabeza persiste o se vuelve incapacitante.
El parche provee un alivio de la sintomatología casi instantáneo,
lo que nos sirve con fines diagnósticos,
pero además produce una inmediata compresión tecal,
por la formación de un tapón que sella la dura; se cree además,
que interfiere con al reabsorción del LCR en el espacio epidural.
Si la sintomatología persiste,
a pesar de los parches,
estaría indicado utilizar un sellante de fibrina dirigido específicamente al sitio del defecto,
del que no disponemos en nuestro hospital ; si no hay respuesta en muy pocos casos,
se requerirá tratamiento quirúrgico.
Pueden aparecer recaídas hasta en un 10% de pacientes a pesar de tratamiento.
Se recomiendan controles con RM en aquellos pacientes que hallan sido de difícil manejo.
La mejoría clínica precede la desaparición de los hallazgos de imagen ,
los higromas pueden tardar días a semanas en resolverse y los hematomas subdurales hasta 3 meses.