Se han seleccionado 50 pacientes consecutivos con cancer de prostata candidatos a tratamiento combinado de Braquiterapia HDR y RTE.
En todos ellos se realizo una RM prostatica para estadificacion local previa a la realizacion del tratamiento braquiterapico.
La mediana de edad los pacientes fue de 71 años (rango: 58-78),
la mediana de PSA pretratamiento 10.15 ng/ml (3.3-66),
la mediana de cores obtenidos 10 (6-12) y un volumen de 35cc (14-58)
Las caracteristicas clinico-patologicas de los pacientes se presentan en la tabla 1.
En los estudios de RM,
los parámetros estudiados previo consenso en el comité de tumores de uro-oncologia del Hospital de Cruces fueron: la carga tumoral definida como numero de nódulos o masas intraprostáticos,
la lateralidad de las lesiones,
la existencia o no de EEC,
la afectación de vesículas seminales,
la afectación ganglionar pélvica y la afectación ósea metastásica en el territorio óseo estudiado.
La distribución de los factores predictores por RM en los 50 pacientes se presentan en la tabla 2.
De los 50 pacientes estadiados con RM,
35 de ellos (70%) fueron sobreestadiados frente al estadio clinico obtenido del tacto rectal o ecografia transrectal.
Aunque ninguno de los pacientes fue catalogado como cT3 (enfermedad extra-prostática) en los estudios de ecografía transrectal ni en la biopsia prostática,
tras la RM,
en 23 pacientes (46%) se objetivó la presencia de EEC,
estadios cT3a y cT3b.
El análisis univariante no demostró significación estadística entre el riesgo de EEC y el resto de variables estudiadas.
Este sobreestadiaje en el estadio local de los pacientes dio lugar a cambios en la estratificacion por grupos de riesgo.
Se han tenido en cuenta tanto los grupos de riesgo de la NCCN10,
como los de D’ Amico11.
Estos resultados se presentan la tabla 3.
Los cambios en los grupos de riesgo dan lugar a una diferente alternativa terapéutica cuando se sufre un cambio de riesgo bajo a intermedio y de riesgo intermedio a alto riesgo.
Esto quiere decir que teniendo en cuenta la clasificación de la NCCN,
13 pacientes (26%) recibieron un tratamiento diferente tras la realización de la RM y teniendo en cuenta la clasificación de D´Amico 10 pacientes (20%).
La RM obtiene imágenes de tejido blando de la próstata de gran resolución y permite una adecuada evaluación de la extensión local de la enfermedad12.
Estudios recientes han demostrado un incremento en la sensibilidad y especificidad para la detección de cáncer de próstata órgano confinado cuando se utiliza la RM como herramienta diagnostica en el estadiaje de la enfermedad13
La EEC no es una simple observación binaria sino que tiene mas bien,
un componente cuantitativo importante.
Es conocido que el grado de EEC afecta su detección por RM14 y que una extensión extraglandular >5mm en diámetro radial adjudica un mal pronostico en pacientes que reciben tratamiento radioterapico15
El cáncer de próstata tiene una baja intensidad de señal en RM,
pero circunstancias como la hemorragia post biopsia,
la prostatitis o tejido cicatricial pueden artefactar la imagen y tener una apariencia muy similar a las de las lesiones neoplásicas
Un meta-análisis sobre la RM en el estadiaje local del cáncer de próstata publicado en el año 2002 demostró un rango amplio de precisión,
desde el 50% al 92%16.
Parte de culpa en este amplio rango la tiene la tecnología,
una gran mejora en la técnica de imagen y la utilización de RM multiparametricas.
Turkbey y cols del Instituto Nacional del Cancer (NCI) americano en Bethesda,
han demostrado en una publicación muy reciente,
valores predictivos positivos para la detección de cáncer con técnicas multiparametricas de RM del 98%,
98% y 100%,
en la totalidad de la próstata,
la próstata periférica y la glándula central respectivamente.17
Así mismo,
un estudio prospectivo con 27 pacientes demostró que la RM multiparametrica es significativamente mas precisa en la predicción del estadio patológico final que las tablas de Partin18.
Por otra parte la precisión en la detección de la EEC es muy superior cuando los radiólogos que informan las pruebas son profesionales dedicados al aparato genitourinario,
que cuando lo hacen radiólogos generales19.
En este estudio los radiólogos que informaron los estudios de RM fueron radiólogos dedicados.
El gold standard en la RM de 1.5 T para el cáncer de próstata es la utilización de una antena de cuerpo con o sin antena endorectal.
Recientes avances en la RM que consiguen secuencias de imágenes mas rápidas,
con gradientes mayores en las bobinas y corrección post-proceso son capaces de excluir la utilización de la bobina endorectal.20-22.
También ha sido postulado que la utilización de bobina endorectal y la utilización de RM 3.0 T permitirían una mejor deteccion y estadiaje del cancer de prostata.
El Hospital Universitario de Cruces dispone en la actualidad de 2 Resonancias Magnéticas de 1.5 T.
Aunque los estudios se realizaron a lo largo de los últimos años con combinacion de antena multicanal de superficie y bobina endorectal.
Recientemente se ha dejado de utilizar la bobina endorectal por no aportar información adicional.
En nuestro estudio el impacto de la RM en la sobreestadificación local de la enfermedad ha sido muy llamativo.
El 70% de los pacientes sufrieron un sobreestadiaje mientras que 23 pacientes (46%) de los 50 pacientes estudiados incrementaron su estadio local de cT1-T2 a cT3.
Existen pocos est
udios similares al presente.
En un estudio publicado por Clarke y cols.
en el que se estadiaron 327 pacientes con RM previa a recibir tratamiento radioterápico,
se objetivo un sobreestadiaje de estadios T1-2 aT3,
también en el 70% de los pacientes.
En este estudio,
la mayoría de pacientes sobreestadiados recibieron un tratamiento diferente al propuesto inicialmente.
Recibieron combinación de braquiterapia de baja tasa de dosis con semillas de Yodo 125 y radioterapia externa,
en vez de braquiterapia exclusiva23.
Aun mas importante que el sobreestadiaje local (cT3a-b),
es la implicación de este en la estratificación por grupos de riesgo.
En nuestro estudio se ha objetivado que la RM cambia el grupo de riesgo en un 56% de los casos cuando se utiliza el sistema de clasificacion de la NCCN,
y en un 24% cuando se utiliza el sistema de clasificación de D’Amico.
Teniendo en cuenta la clasificación de la NCCN,
13 pacientes (26%) recibieron un tratamiento diferente al planteado inicialmente tras la realización de la RM y 10 pacientes (20%) teniendo en cuenta la clasificación de D´Amico .
En aquellos casos en los que se objetivo la presencia de extensión extracapsular (estadios cT3a) o bien infiltración de vesículas seminales (estadio cT3b),
se revisaron las imágenes con el equipo de uro-radiólogos para confirmar la factibilidad de la correcta cobertura del volumen tumoral extraprostático con la Braquiterapia HDR.
En estas situaciones se incrementa el número de catéteres y los tiempos de parada de la fuente de 192Ir en la región que corresponde al área de extensión extraprostática,
para asegurar que la cobertura con las isodosis de prescripción de la zona de afectación extracapsular es adecuada,
como se puede apreciar en la figura 1.
Estudios anteriores que han investigado el valor de la RM previa al tratamiento radioterápico han demostrado consistentemente que los hallazgos de RM predicen control bioquímico15,
24-26.
Nguyen y cols.
encontraron que mientras la presencia de afectación de vesículas seminales era un factor pronóstico,
la existencia de EEC en RM correlacionaba con un mayor riesgo de recidiva bioquimica26.
Sin embargo,
Riaz y cols,
en el único estudio publicado hasta la fecha sobre el rol de la RM pre-tratamiento con combinación de RTE y braquiterapia,
demostraron que los únicos factores que correlacionaban con control bioquímico fueron el Gleason y la presencia de EEC27.
Las dos limitaciones principales de nuestro estudio son el número de pacientes,
y la falta de validación definitiva de la sensibilidad y especificidad de la técnica con la anatomía patológica debido a que no se tratan quirúrgicamente estos pacientes.
Sin embargo el hecho de que las RM las informen uro-radiólogos,
y los estudios multiparamétricos con técnicas de espectroscopia en todos los pacientes,
hacen que las RM realizadas en nuestro centro sean de alta calidad.
Ante la evidente necesidad de mejorar los sistemas de estadiaje local de la enfermedad prostática,
y basados en los resultados obtenidos en nuestro estudio y en otros similares,
pensamos que la RM aporta información muy útil a la hora de decidir el tratamiento adecuado y la manera de ejecutarlo.